Leczenie nowotworów krwi wymaga od lekarzy przebudowania swojego sposobu myślenia, aby uwierzyli, że pacjentów, których dotychczas leczyliśmy bardzo intensywną toksyczną chemioterapią, można leczyć inaczej: nowoczesnymi lekami i w trybie ambulatoryjnym.
W leczeniu nowotworów krwi wykorzystywane są chemio- i radioterapia oraz terapie celowane molekularnie lub immunologicznie. Obecnie, na pewnych etapach leczenia, znacznie skuteczniejsze i bardziej bezpieczne od chemioterapii jest zastosowanie immunoterapii. Myślę, że jest to kierunek rozwoju szczególnie istotny w leczeniu nowotworów limfoidalnych, czyli chłoniaków i ostrej białaczki limfoblastycznej.
Obecnie w Polsce mamy dostępne i refundowane wszystkie rekomendowane i zarejestrowane metody leczenia, jakie powinny być oferowane pacjentom z ostrą białaczką limfoblastyczną. Obejmują one konwencjonalną chemioterapię, immunoterapię opartą o przeciwciała biklonalne lub sprzężone z toksyną, inhibitory kinaz tyrozynowych oraz terapię CAR T. W ostrej białaczce limfoblastycznej bardzo ważną opcją terapeutyczną, zarezerwowaną dla pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka bądź oporną nawrotową, pozostaje transplantacja allogenicznych komórek krwiotwórczych, czyli od odpowiednio dobranego dawcy. Działa ona jak immunoterapia, ponieważ zawarte w przeszczepie limfocyty T dawcy doprowadzają do zniszczenia komórek białaczkowych w organizmie biorcy, wzmacniając działanie chemioradioterapii.
Przeciwciałami w nowotwór
W terapiach celowanych immunologicznie wykorzystuje się przeciwciała – mono- lub biklonalne – albo koniugaty przeciwciał z lekami (leki ADC, immunotoksyny). W przypadku ostrych białaczek i chłoniaków – zwłaszcza agresywnych – obecnie dysponujemy coraz większą liczbą tego typu terapii. Wypierają one standardową chemioterapię.
Przeciwciała monoklonalne znane są od ponad 20 lat i tyle też czasu są standardem w leczeniu onkologicznym. To białka ukierunkowane na określone antygeny na powierzchni komórki, którą chcemy zniszczyć. Wytwarza się je w laboratorium. Najpierw identyfikuje się cel na powierzchni komórki dla danego przeciwciała – musi to być antygen, który znajduje się głównie na komórkach nowotworowych, a nie ma go lub jest bardzo małej ilości na komórkach zdrowych. Ponadto cel, czyli antygen, musi być powiązany z cyklem życiowym komórki. Połączenie się przeciwciała z tym antygenem uruchamia procesy prowadzące do zniszczenia komórki. Immunotoksyna to z kolei przeciwciało połączone z cząsteczką, która jest toksyczna dla komórki nowotworowej.
Przeciwciało biklonalne ukierunkowane jest z jednej strony na jeden z antygenów na komórce nowotworowej, a z drugiej strony – na limfocyty T, które są odpowiedzialne za odporność przeciwnowotworową. Przeciwciało biklonalne anty-CD19 (przeciw antygenowi CD19) jest jednym z podstawowych i skutecznych leków u pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną, u których dochodzi do nawrotu choroby i u których nie ma określonych przeciwwskazań, na przykład zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Obecnie z powodzeniem stosujemy to leczenie u pacjentów z wczesnym nawrotem choroby, zwłaszcza jeśli planujemy transplantację komórek krwiotwórczych. Okazało się ono jeszcze bardziej skuteczne, jeśli po pierwszej fazie terapii obserwujemy obecność choroby resztkowej.
Inną formą immunoterapii w ostrej białaczce limfoblastycznej jest lek stanowiący połączenie przeciwciała monoklonalnego anty-CD22 z toksyną komórkową (kalicheamycyna), która skutecznie i nieodwracalnie niszczy komórkę nowotworową. Lek ten wykorzystywany jest w chorobie opornej i nawrotowej. Ma pewien profil toksyczności, który stanowi nieznaczne ograniczenie w stosowaniu i musi być brany pod uwagę podczas kwalifikowania pacjentów do przeszczepienia, ale na pewno jest to opcja, którą możemy zastosować jako terapię przygotowującą chociażby do terapii CAR-T, a także jako monoterapię, czyli jedyne leczenie, jakie się stosuje. Oba wspomniane leki są zarejestrowane w Polsce i dostępne w ramach programów lekowych.
CAR-T – terapia dla trudnych przypadków
Lekiem, na który czekaliśmy, jest terapia CAR-T – zarejestrowana na świecie w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej dla dzieci i młodych dorosłych do 25. roku życia. Od września ubiegłego roku jest w Polsce dostępna w ramach programu lekowego. U pacjentów powyżej 25. roku życia terapia CAR-T jest już zarejestrowana w Stanach Zjednoczonych, a w ciągu kilku miesięcy prawdopodobnie zostanie zarejestrowana również w Europie.
To bardzo skuteczne leczenie, które można zaproponować pacjentom wysokiego ryzyka, z chorobą szczególnie oporną lub nawrotową, także z nawrotem po allotransplantacji komórek krwiotwórczych. Polega na pobraniu autologicznych, czyli własnych limfocytów T pacjenta, odpowiedzialnych za odporność przeciwnowotworową, i ich modyfikacji genetycznej w specjalistycznym laboratorium tak, że pojawia się na ich powierzchni receptor, który jest zdolny do rozpoznania komórki nowotworowej i – po połączeniu z nią – do jej zniszczenia. Dodatkowo zmodyfikowane limfocyty mają zdolność do ekspansji po podaniu ich pacjentowi. Ponieważ są to komórki własne pacjenta, dlatego zapewniają dużą skuteczność leczenia.
