Cukrzyca i ciąża mogą współistnieć ze sobą w dwóch różnych postaciach – u dotychczas zdrowej kobiety cukrzyca rozwija się w ciąży – jest to tzw. cukrzyca ciążowa, albo w ciążę zachodzi kobieta już wcześniej chorująca na cukrzycę. Wspólnym mianownikiem tych sytuacji jest niekorzystne oddziaływanie hiperglikemii na płód.
Cukrzyca ciążowa (ang. Gestational diabetes mellitus – GDM) dotyka ok. 10-15% zdrowych dotychczas kobiet oczekujących dziecka. Może pojawić się u każdej ciężarnej – wystąpi, gdy możliwości kompensacyjne komórek trzustki produkujących insulinę są za małe, aby pokryć zwiększone zapotrzebowanie na ten hormon w czasie ciąży. Ze zjawiskiem tym mamy do czynienia najczęściej w drugim trymestrze ciąży, zwykle po 24. tygodniu ciąży. Jest to związane z rozwojem łożyska i – silnie – z grą hormonalną w czasie ciąży. Czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej mają charakter genetyczny i środowiskowy. Są to: zaawansowany wiek pacjentek (ale częstość pojawiania się tego schorzenia wzrasta już od 25. roku życia), zwiększona masa ciała kobiety (ryzyko wzrasta już przy BMI ponad 25 kg/m2), rodzinne obciążenie cukrzycą, występowanie nadciśnienia, zespół policystycznych jajników, niska aktywność fizyczna, siedzący tryb życia.
Badania przesiewowe ważne dla zdrowia matki i dziecka
Brak czynników ryzyka u konkretnej kobiety nie wyklucza możliwości pojawienia się u niej cukrzycy ciążowej, dlatego u wszystkich kobiet ciężarnych wykonuje się badania przesiewowe w kierunku GDM. Łagodna hiperglikemia nie daje zwykle objawów chorobowych u ciężarnej, zawsze jednak jej wpływ na rozwijające się dziecko jest wyraźny i niekorzystny już przy nieznacznie podwyższonych w stosunku do normy wartościach glikemii we krwi matki. Wpływ ten zależy od natężenia zburzeń i okresu ciąży, w którym one wystąpią.
U wszystkich ciężarnych badania przesiewowe wykonuje się dwukrotnie w czasie ciąży: najpierw na początku ciąży mierzy się stężenie glukozy na czczo, a następnie między 24. a 27. tygodniem. wykonuje się doustny test obciążenia glukozą. Rozpoczyna się on pomiarem glikemii u ciężarnej, następnie kobieta wypija wodny roztwór glukozy, a po godzinie i po dwóch od wypicia przez nią słodkiego napoju mierzone jest stężenie glukozy we krwi. Już jeden wynik powyżej wartości uznawanych za prawidłowe wskazuje na cukrzycę ciążową.
Leczenie cukrzycy w ciąży jest konieczne
Organizm rozwijającego się płodu czerpie substancje budulcowe i energię od matki. Głównym źródłem energii dla płodu jest glukoza, która swobodnie przepływa od matki do dziecka. Jeśli u ciężarnej we krwi stężenie glukozy jest podwyższone, to płód otrzymuje za dużo glukozy i w odpowiedzi na to produkuje dużo insuliny. Można to porównać do stanu „przekarmienia” dziecka już w okresie prenatalnym, co przekłada się na zwiększoną masę urodzeniową (makrosomia), zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej, specyficzny wygląd noworodka, przerost narządów wewnętrznych, w tym serca i wątroby. Hiperglikemia i towarzysząca temu hiperinsulinemia skutkują zahamowaniem bądź spowolnieniem dojrzewania płodu. Nieleczenie cukrzycy ciążowej powoduje więc, że kobiety rodzą noworodki duże, ale dotknięte niedojrzałością rozwojową i dotykają je choroby specyficzne dla wcześniactwa. Z kolei dla kobiety urodzenie dużego dziecka wiąże się z ryzykiem powikłań i urazów, dotykających ją samą i/lub dziecko, a także często z koniecznością wykonania cięcia cesarskiego.
Najpierw dieta, potem insulina
Cukrzyca ciążowa wymaga monitorowania poziomu cukru we krwi. W tej postaci cukrzycy obecnie najczęściej korzystamy z pomiarów glikemii z krwi włośniczkowej pobieranej z palca, wykonywanych na glukometrach. Można także korzystać z wygodniejszych systemów ciągłego monitorowania glikemii, które umożliwiają precyzyjny wgląd w metabolizm glukozy. W pierwszym etapie leczenia próbuje się korygować stężenie glukozy we krwi poprzez wprowadzanie zmian do diety i eliminację błędów żywieniowych, które popełnia ciężarna kobieta. Przy braku rezultatów (dotyczy to 20–30% pacjentek z cukrzycą ciążową), wdrażane jest leczenie farmakologiczne – z wyboru stosuje się insulinę, którą najczęściej pacjentka stosuje aż do porodu. Po porodzie podejmowana jest próba odstawienia farmakoterapii insulinowej – w większości przypadków z powodzeniem. Jednak u części kobiet w dalszych latach ich życia dojdzie do rozwoju cukrzycy, najczęściej typu 2, która jest związana z tzw. niezdrowym stylem życia – niską aktywnością fizyczną, nieprawidłowym odżywianiem, prowadzącymi do otyłości i innych chorób metabolicznych. Dlatego u kobiet po cukrzycy ciążowej tak ważne jest osiągnięcie prawidłowej masy ciała oraz regularne kontrole stężenia glukozy we krwi.
Wprawdzie nie stwierdza się zwiększonego występowania cukrzycy u noworodków, których matki miały cukrzycę ciążową, ale dzieci te w porównaniu do populacji ogólnej mogą być bardziej narażone na rozwój otyłości (już od wieku wczesnoszkolnego) i nadciśnienia tętniczego, a w odległej przyszłości – również cukrzycy typu 2.
Pompa insulinowa z systemem CGM – nowoczesny sposób na cukrzycę
Kobiety, które mają cukrzycę przed ciążą, jest to zwykle tzw. typ 1 cukrzycy, już przed poczęciem powinny pracować z lekarzem prowadzącym nad stabilizacją stężenia glukozy we krwi, gdyż tylko normoglikemia daje szansę na prawidłowy przebieg ciąży. Uzyskanie pełnej kontroli glikemii jeszcze przed zajściem w ciążę oraz w pierwszych dniach i tygodniach ciąży może uchronić przed wystąpieniem wady rozwojowej u płodu, a utrzymywanie stabilnych, prawidłowych stężeń glukozy w dalszych etapach ciąży zapobiega opisywanym wcześniej powikłaniom, takim jak makrosomia czy niedojrzałość noworodka.
Obecnie preferowaną metodą leczenia cukrzycy typu 1 w okresie planowania ciąży i w trakcie jej trwania jest podawanie insuliny poprzez osobistą pompę insulinową zintegrowaną z systemem ciągłego monitorowania glikemii (CGM – system ten bada stężenie glukozy w odstępach 5-minutowych), co znacznie ułatwia odtworzenie stężenia insuliny notowanego u zdrowej kobiety w ciąży. Jednak, aby system ten dobrze działał, konieczna jest ścisła współpraca przyszłej matki z zespołem medycznym złożonym z lekarza diabetologa, pielęgniarki, dietetyka, nieraz innych specjalistów oraz, oczywiście, położnika.
Wraz z postępem technologii pojawią się zapewne kolejne funkcjonalne rozwiązania. Obecnie stosowane pompy insulinowe, dzięki współpracy z CGM potrafią automatycznie zapobiegać stanom hipo- i hiperglikemii przy ograniczonym udziale pacjenta, a w fazie badań klinicznych są urządzenia dozujące insulinę w sposób całkowicie zautomatyzowany. W niedalekiej przyszłości pozwoli to na znaczną poprawę wyników położniczych u kobiet z cukrzycą. Należy jednak z całą stanowczością podkreślić, że podstawową sprawą jest wczesne, jeszcze przed ciążą, skuteczne leczenie cukrzycy, czyli planowanie ciąży. Bowiem ”łatwiej zapobiegać” powikłaniom, niż je leczyć!
Sprzęt jest, ale nie wszystkie ciężarne o tym wiedzą
W Polsce działa sieć specjalistycznych ośrodków, które zajmują się leczeniem cukrzycy w czasie ciąży, a od ponad 10 lat realizowana jest współpraca z Wielką Orkiestrą Świątecznej Pomocy – Fundacja zakupuje pompy insulinowe i urządzenia do ciągłego monitorowania glikemii, które na czas planowania ciąży i ciąży udostępniane są bezpłatnie wszystkim kobietom z typem 1 cukrzycy potrzebującym leczenia z ich zastosowaniem.
Sprzętu jest wystarczająco dużo, żeby zapewnić go wszystkim ciężarnym z cukrzycą przedciążową. Nadal jednak wiele kobiet nie korzysta z dobrodziejstwa kompleksowej opieki medycznej. Stąd apel do pań planujących ciążę bądź oczekujących już potomstwa – aby rozmawiały ze swoimi lekarzami o możliwościach nowoczesnego monitorowania i leczenia cukrzycy w czasie ciąży. I apel do lekarzy mających kontakt z ciężarnymi – aby udzielali informacji na temat możliwości nowoczesnego leczenia cukrzycy i kierowali do diabetologów pacjentki, które takiego leczenia potrzebują.
