W leczeniu czerwienicy prawdziwej jesteśmy bardziej skłonni do wczesnego włączania terapii, zwłaszcza takich, które mogą wpłynąć na obraz szpiku i na przebieg choroby.
Czerwienica prawdziwa należy do nowotworów mieloproliferacyjnych. To choroba rzadka, o przewlekłym przebiegu, która polega na proliferacji (mnożeniu się) komórek ze wszystkich trzech układów szpiku, czyli czerwonokrwinkowego, granulocytarnego i płytkotwórczego. Skutkuje to w wynikach morfologii krwi podwyższonymi wartościami nie tylko dla erytrocytów, czyli krwinek czerwonych (co jest typowe dla czerwienicy i od tego pochodzi nazwa choroby), ale również dla krwinek białych i płytek krwi.
Kinaza w akcji
Znajomość patogenezy czerwienicy prawdziwej jest lepsza niż była, gdyż obecnie wiemy, że u podstaw rozwoju wszystkich nowotworów mieloproliferacyjnych stoi aktywacja szlaku JAK-STAT, który powoduje proliferację w poszczególnych układach szpiku. Charakterystyczną zmianą, która powoduje aktywację tego szlaku w czerwienicy prawdziwej, jest mutacja w genie kinazy JAK2 – jednej z kinaz, enzymów powszechnie występujących w organizmie. To mutacja nabyta, czyli nie przekazujemy jej dzieciom i nie dostajemy jej od rodziców. Przyczyny jej powstania nie są znane, ale kiedy się pojawi, inicjuje kaskadę zdarzeń. Zmiany mutacyjne dotyczą wczesnych komórek szpiku – jest to typowe dla wszystkich nowotworów mieloproliferacyjnych.
Czerwienicy prawdziwej nie można zapobiegać, natomiast uważa się, że zdrowy tryb życia, czyli niepalenie, zdrowe odżywianie się bez tłustych potraw, niepicie alkoholu, dbanie o prawidłową masę ciała i o aktywność fizyczną, generalnie zmniejsza procesy zapalne w organizmie. Ich nasilenie uznaje się za czynnik sprzyjający rozwojowi wielu chorób nowotworowych, między innymi nowotworów mieloproliferacyjnych, w tym – czerwienicy prawdziwej. Zatem zdrowy tryb życia może w pewnym stopniu chronić przed wystąpieniem tej choroby.
Czerwienica prawdziwa kontra wtórna
Bardzo ważne jest odróżnienie czerwienicy prawdziwej od czerwienicy wtórnej, spowodowanej przez niedotlenienie pojawiające się, na przykład, u palaczy, osób z wadą serca, chorobą płuc czy z bezdechem nocnym (sennym), który często towarzyszy otyłości i dodatkowo pogłębia spadek natlenienia krwi, już i tak osłabiony z powodu otyłości. Wszystkie choroby, które wiążą się ze spadkiem natlenowania krwi, predestynują do powstawania krwinek czerwonych, a ich namnażanie stymulowane jest hormonem erytropoetyną. Zanim lekarz rodzinny uzna, że pacjent może mieć czerwienicę prawdziwą i wyśle go do hematologa, powinien wykluczyć wszystkie przyczyny, które mogą prowadzić do mylnego zdiagnozowania tej choroby.
Rozpoznanie czerwienicy prawdziwej często jest przypadkowe – gdy pacjent ma z jakiegoś powodu robioną morfologię i w wynikach pojawia się zbyt dużo czerwonych krwinek, a także płytek krwi i leukocytów. W konsekwencji osoba ta trafia do hematologa i tam następuje ostateczne rozpoznanie.
Diagnostykę hematologiczną bardzo ułatwia nam wiedza, że chorobę tę wywołuje mutacja. Jeżeli w próbce krwi mutacja zostaje wykryta, podejrzewamy nowotwór mieloproliferacyjny; w zależności od reszty obrazu klinicznego diagnozujemy czerwienicę prawdziwą lub inną chorobę. Rozpoznanie czerwienicy dopełnia ocena trepanobioptatu szpiku, czyli wycinka kości ze szpikiem pobranego z kości biodrowej.
Czujność wysoce wskazana
Najgroźniejsze konsekwencje czerwienicy prawdziwej to powikłania zakrzepowe (zakrzepica żylna lub tętnicza) oraz ich skutki: zawał, udar, zapalenie zakrzepowe żył. Niestety, zdarza się, że pacjent, który przychodzi do poradni hematologicznej z podejrzeniem czerwienicy prawdziwej, w swojej dokumentacji medycznej ma informacje (takie, jak przebyty zawał i podwyższone wartości parametrów czerwonokrwinkowych), które już kilka lat wcześniej wskazywały na istnienie tej choroby. Lekarze i pacjenci powinni więc zachowywać czujność oraz zwracać uwagę na wyniki morfologii i pojawiające się nieprawidłowości w funkcjonowaniu organizmu. To ważne, gdyż u części pacjentów (około 20%) czerwienica prawdziwa transformuje do mielofibrozy – groźniejszego od niej nowotworu, który istotnie skraca czas życia chorego. Z tego powodu chcielibyśmy mieć dostępne terapie, które tej transformacji zapobiegają.
Chorych z czerwienicą prawdziwą kwalifikujemy do grupy niskiego bądź wysokiego ryzyka, mając na myśli przede wszystkim powikłania zakrzepowe. Do grupy niskiego ryzyka kwalifikowane są osoby młodsze, poniżej 60. roku życia, bez powikłań zakrzepowych w przeszłości. Do grupy wysokiego ryzyka kwalifikowani są natomiast chorzy starsi albo tacy, którzy mieli zakrzepicę, jak również pacjenci poniżej 60. roku życia, ale otyli, z hipercholesterolemią, cukrzycą, gdyż u nich czerwienica dodatkowo podnosi ryzyko wystąpienia incydentów zakrzepowych.
Leczenie możliwe w domu
U chorych niskiego ryzyka standardową terapią są wykonywane w szpitalu krwioupusty, które mają na celu utrzymanie kontroli parametrów czerwonokwinkowych (hematokryt powinien wynosić poniżej 45%) plus leczenie przeciwpłytkowe. U chorych należących do grupy wysokiego ryzyka, poza krwioupustami, jesteśmy od razu zobowiązani włączyć leczenie cytoredukcyjne. Od wielu lat używany jest tu lek, który skutecznie i znacznie obniża wartości parametrów czerwonokwinkowych oraz liczbę leukocytów i płytek krwi. Stosujemy go zwłaszcza na początku choroby, żeby szybko znormalizować wartości parametrów krwi. Działa on jednak tylko objawowo; nie zmienia przebiegu choroby i nie zmniejsza ryzyka transformacji czerwienicy do mielofibrozy. Jest to szczególnie istotne dla osób młodszych, które mają przed sobą perspektywę wielu lat życia, zatem z tego powodu wolelibyśmy mieć do dyspozycji terapie, które zmieniają historię choroby. Takimi wydają się być dwa leki – oba dostępne i refundowane w Polsce. Jeden z nich to lek o działaniu immunomodulującym – w nowej, wygodnej w stosowaniu formule o długotrwałym działaniu; drugi to stosowany doustnie inhibitor kinazy JAK. Oba leki mają nieco inne wskazania: ten pierwszy może być stosowany od początku leczenia, natomiast drugi jest zarezerwowany do leczenia w drugiej linii – dla pacjentów, którzy albo nie odpowiadają w sposób optymalny na zastosowanie leku obniżającego parametry czerwonokrwinkowe albo wykazują objawy nietolerancji tego leku.
Wszystkie leki doustne stosowane w terapii czerwienicy można zażywać w domu, co poprawia komfort chorego; wydawane są one na receptę lub w szpitalu. Lek immunomodulujący jest stosowany podskórnie, ale pacjent może robić samodzielnie zastrzyki w domu. Leczenie odbywa się pod ścisłą kontrolą poradni hematologicznej.
Chorzy z czerwienicą prawdziwą żyją długo – czas życia chorych starszych nie różni się istotnie od przeżycia ich rówieśników bez czerwienicy, pod warunkiem, że są prawidłowo prowadzeni terapeutycznie. Pacjenci młodsi żyją natomiast krócej, niż mogliby żyć, nie mając tej choroby. Z tego powodu powinniśmy dołożyć starań, aby szczególnie młodszym pacjentom zapewnić terapię wydłużającą czas życia.
