Powikłania sercowo-naczyniowe skracają życie diabetyków. Statyny i rzucenie palenia to tradycyjne metody, które od lat wspomagają zmniejszanie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Teraz mamy w obrębie samej tylko diabetologii leki, które dają spektakularny efekt wydłużający życie naszych pacjentów.
Przewlekle utrzymujące się wysokie stężenie glukozy we krwi uszkadza naczynia krwionośne i nerwy obwodowe. Z tego powodu osoby z cukrzycą mają 3-5-krotnie większe ryzyko zawału, udaru mózgu i chorób sercowo-naczyniowych.
Powikłania sercowo-naczyniowe najskuteczniej skracają życie
Najczęstszym powikłaniem cukrzycy są powikłania tak zwane mikroangiopatyczne, dotyczące drobnych naczyń. Groźna jest wynikająca z nich retinopatia, która dotyka 60-70% pacjentów. W cukrzycy typu 1, po około 30 latach trwania choroby, niemal wszyscy pacjenci mają zmiany na dnie oka. Powikłaniami są również neuropatie. Najbardziej jednak groźne, bo prowadzące do skrócenia długości życia pacjentów z cukrzycą są powikłania dotyczące układu krążenia. Obserwujemy, że około 1/3 pacjentów z cukrzycą typu 2 ma chorobę niedokrwienną serca, czyli chorobę wieńcową. Jest to najczęstsza przyczyna zgonów u chorych z cukrzycą typu 2. Jeśli osoba w wieku 40-50 lat zachoruje na cukrzycę typu 2, choroba ta może skrócić jej życie nawet o 12 lat – nie sama jako cukrzyca, ale jej powikłania w postaci choroby niedokrwiennej serca, zawałów serca czy udarów mózgu.
Dwa etapy unikania powikłań sercowo-naczyniowych w cukrzycy
Mamy dwa etapy zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym w cukrzycy: poprzez zmniejszenie ryzyka ich wystąpienia bądź – jeśli już wystąpią – przez zahamowanie ich postępu. Dążymy do zapewnienia optymalnego leczenia cukrzycy dzięki utrzymaniu jak najlepszego poziomu cukru we krwi, ale również przez zapobieganie niedocukrzeniom (hipoglikemia). Udaje nam się na tym polu uzyskiwać coraz lepsze wyniki. Mamy też do dyspozycji coraz więcej leków normalizujących poziom cukru we krwi i nie powodujących niedocukrzeń. Interesują nas również wszelkie inne zaburzenia, które uszkadzają układ krążenia, takie jak wysokie ciśnienie, wysoki poziom cholesterolu i palenie papierosów. To jest jeden kierunek terapeutyczny, na którym się skupiamy, czyli optymalizacja różnych zaburzeń metabolicznych, które mogą uszkadzać układ krążenia.
Drugi kierunek, który zarysował się w ostatnich kilku latach, to możliwość zastosowania takich leków przeciwcukrzycowych, które – oprócz tego, że obniżają stężenie cukru – również korzystnie wpływają na układ krążenia i zmniejszają ryzyko zarówno rozwoju choroby układu krążenia, jak i wystąpienia zgonów kardiologicznych – przeciętnie od 30 do 40% w ciągu 3-4 lat. To jest bardzo skuteczne działanie, które znacząco zmniejsza ryzyko zgonu naszych pacjentów.
Leki, których skuteczność zaskoczyła i lekarzy, i producentów
Pierwsze badanie, które wykazało korzystny wpływ leku z grupy inhibitorów SGLT-2 (flozyn), empagliflozyny, na ryzyko zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych – jego stosowanie zmniejszyło je aż o 38% – badanie EMPA-REG OUTCOME – ukazało się 5 lat temu, dokładnie we wrześniu 2015 roku. W 2016 roku ukazało się kolejne badanie potwierdzające także skuteczność leku z grupy agonistów receptora GLP-1 w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego – liraglutydu. Leki z obu grup hamują ponadto rozwój powikłań nerkowych i zmniejszają tempo pogarszania się czynności nerek w cukrzycy. Od tego czasu my, lekarze, uczymy się stosowania leków, które pierwotnie miały jedynie obniżać poziom cukru we krwi, a okazało się, że przynoszą znacznie więcej korzyści. Ponadto nie powodują one niedocukrzeń – co samo w sobie jest bardzo korzystne dla organizmu pacjenta z cukrzycą, a dodatkowo zmniejszają w sposób zaskakująco skuteczny ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych cukrzycy. Nikt nie spodziewał się takich wyników badań – ani producenci, ani lekarze.
Jaki jest mechanizm działania tych leków, na razie jeszcze w pełni nie wiemy – trwają badania, które mają przynieść wyjaśnienie tej kwestii. Wiemy natomiast na pewno, że są to leki całkowicie bezpieczne i przynoszą pacjentom wymierną korzyść.
Jest refundacja – od 2019 r.
Przez ostatnie 20 lat nie było pozytywnych decyzji dotyczących refundacji jakichkolwiek nowoczesnych leków stosowanych w terapii cukrzycy typu 2. Zmieniło się to w listopadzie 2019 r., kiedy to refundacją objęto leki z grupy inhibitorów SGLT-2, a później w styczniu 2020 r., kiedy do listy refundacyjnej dopisano leki z grupy agonistów receptorów GLP-1. Obydwie refundacje dotyczą określonych grup pacjentów, u których korzyść ze stosowania tych leków pod względem redukcji ryzyka zgonu kardiologicznego jest największa . Jeżeli więc nawet Ministerstwo Zdrowia, zwykle bardzo sceptyczne, uznało, że leki te tak dobrze działają, to już nikt nie powinien mieć najmniejszych wątpliwości co do ich skuteczności.
My, lekarze do znudzenia powtarzamy, że nadrzędnym celem leczenia cukrzycy jest zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i wydłużenie życia naszych pacjentów. Teraz stało się to jeszcze bardziej realne – właśnie dzięki nowoczesnym lekom przeciwcukrzycowym. Wcześniej wykorzystywaliśmy (i nadal je szeroko stosujemy) do osiągnięcia tego celu m.in. statyny, które radykalnie zmniejszają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych oraz rekomendowaliśmy i niezmiennie rekomendujemy zaprzestanie palenia papierosów przez pacjenta.
Od 2015 roku w leczeniu cukrzycy zaszła zatem bardzo duża zmiana. Do tego stopnia duża, że u pacjentów, którzy są już w grupie bardzo wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, po wprowadzeniu leku z jednej z wymienionych grup, możliwe jest zarówno dobre kontrolowanie cukrzycy, jak i jednoczesne obniżenie ryzyka wystąpienia powikłań naczyniowych. A jeśli pacjenci są już np. po zawale serca, wówczas do ich leczenia powinien zostać bezwzględnie wprowadzony nowoczesny lek należący do jednej z dwóch grup, gdyż zmniejszenie ryzyka zgonu w tej grupie chorych jest najlepiej udowodnione.
