Terapia CAR-T (ang: Chimeric Antigen Receptor T-cells) to obecnie najbardziej nowoczesna i innowacyjna metoda leczenia stosowana w medycynie. Została zarejestrowana w USA w 2017 r., a w Europie w 2018 roku. W 2019 r. zastosowano ją w Polsce – było to w kierowanym przeze mnie ośrodku w Poznaniu, pierwszym, który otrzymał akredytację do prowadzenia tej terapii i pozostaje liderem w naszym kraju pod względem przeprowadzonych procedur CAR-T (ponad 220). Teraz w Polsce jest 15 ośrodków (w tym dwa pediatryczne) akredytowanych do terapii CAR-T; myślę, że docelowo w naszym kraju będzie ich około 20 – to w zupełności wystarczy.
Terapia CAR-T – pora na kolejne refundacje
Procedura CAR-T rozpoczyna się pobraniem od pacjenta z aktywną chorobą nowotworową limfocytów T (komórek odpornościowych zaangażowanych w zwalczanie nowotworów), które następnie wysyłane są do laboratorium specjalistycznego w krajach europejskich albo w USA i tam modyfikowane genetycznie przez wygenerowanie na ich powierzchni receptorów zdolnych do rozpoznania komórki nowotworowej. Zmodyfikowane genetycznie limfocyty T są namnażane, zamrażane i przesyłane do ośrodka, który leczy pacjenta. Chorzy po specjalnym przygotowaniu – krótkim leczeniu immunosupresyjnym, zwanym limfodeplecją – otrzymują te komórki po ich rozmrożeniu. Zmodyfikowane limfocyty T namnażają się w organizmie chorego, rozpoznają komórki nowotworowe i je niszczą.
Obecnie terapię CAR-T zarejestrowano na świecie wyłącznie do leczenia nowotworów hematologicznych wywodzących się z limfocytów B – chłoniaków, ostrej białaczki limfoblastycznej i szpiczaka plazmocytowego. Najpierw leczono nią pacjentów, u których wyczerpano już wszystkie metody (u wielu z nich terapia CAR-T okazała się skuteczna), a obecnie coraz częściej stosuje się ją na wcześniejszych etapach leczenia, co zdecydowanie poprawia wyniki.
Terapia jest u nas refundowana w ramach programów lekowych u dzieci od 3 r.ż. i dorosłych w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej oraz dorosłych w terapii chłoniaków agresywnych z komórek B i chłoniaka z komórek płaszcza. Czekamy na refundację w szpiczaku plazmocytowym i w mniej częstych, może też mniej agresywnych postaciach chłoniaków nieziarniczych, czyli chłoniaku grudkowym. Programy lekowe dla CAR-T rozpoczęły się w Polsce w 2021 r. najpierw w pediatrii (i w leczeniu młodych dorosłych do 25 r.ż), a u dorosłych – od 2022 r. Do chwili obecnej przeprowadzono w naszym kraju około 700 procedur – w chłoniakach wydano 590 decyzji, a dla ostrej białaczki limfoblastycznej ok. 100. Terapia CAR-T jest kosztowna, więc NFZ wymaga, aby każdy kierowany do niej pacjent przeszedł ostateczne zatwierdzenie przez zespół kwalifikacyjny składający się z 13 profesorów z całej Polski. Przewodniczę takiemu zespołowi, spotykamy się online przynajmniej raz w tygodniu, a czasem częściej. Dla ostrej białaczki limfoblastycznej działa zespół dziecięcy, jak i dla dorosłych.
W kilku ośrodkach prowadzone są badania kliniczne z produktami CAR-T – są to zarówno badania komercyjne (głównie dotyczą szpiczaka plazmocytowego), jak i z inicjatywy badacza, akademickie.
Potrzebna lepsza dostępność do CAR-T
Zbyt mało pacjentów, którzy kwalifikują się do terapii CAR-T, jest do niej kierowanych, zwłaszcza z ośrodków, które jej nie mają w swoim portfolio. Jest wiele do zrobienia zarówno w zakresie edukacji mniejszych ośrodków, jak i poprawy komunikacji i tzw ścieżek pacjenta. Terapia CAR-T jest dzisiaj standardem leczenia w zarejestrowanych wskazaniach, jest skuteczna i bezpieczna.
Udowodniono, że przeszczepy autologiczne w chłoniakach nie przewyższają terapii CAR-T pod względem skuteczności, bezpieczeństwa i tolerancji. Niektóre z produktów można podawać ambulatoryjnie – jeszcze nie w Polsce, ale myślę, że z czasem to się zmieni. Do CAR-T kwalifikować można też niezależnie od wieku – nasza najstarsza pacjentka miała 85 lat.
U dzieci terapia zarejestrowana jest tylko do leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej; jej skuteczność jest tu spektakularna – po wyczerpaniu opcji leczenia, przy oporności czy nawrocie choroby wynosi około 80%, a po roku żyje ponad 70% pacjentów. Chorych z chłoniakami (największa populacja do leczenia za pomocą CAR-T) udaje nam się wyleczyć – zastosowanie terapii w drugiej linii leczenia daje ok. 80% odpowiedzi, a globalnie ok. połowa chorych żyje bez nawrotu kilka lat. Na refundację leczenia CAR-T w szpiczaku bardzo czekamy, gdyż uzyskiwane wyniki w tym nowotworze są spektakularne – blisko 100% pacjentów odpowiada na terapię, a znaczny odsetek pacjentów utrzymuje długotrwałą remisję. To przełom, ponieważ obecnie nie umiemy szpiczaka wyleczyć.
Technologia CAR-T rozwija się bardzo dynamicznie w hematologii w tych wskazaniach, które są zarejestrowane i istnieją już różne modyfikacje tej terapii, w tym limfocyty dwuswoiste, skierowane przeciw dwóm antygenom (dual CAR-T). Poszukuje się też możliwości jej zastosowania w innych schorzeniach niż w dotychczas zarejestrowanych; bardzo zaawansowane są badania w ostrej białaczce szpikowej i nowotworach z limfocytów T (chłoniaki czy ostre białaczki). Chcielibyśmy, aby projektowanie i wykonanie poszczególnych etapów CAR-T oraz produkcja wykorzystywanych w niej cząstek odbywały się w Polsce, także na licencji innych podmiotów, bo to obniża koszty terapii. Pierwszą akademicką CAR-T wykonano i podano pacjentom na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, kolejnym był ośrodek Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, ale zmodyfikowane limfocyty powstały w RCKiK w Poznaniu. Prowadzimy obecnie rozmowy Ministerstwem Zdrowia i NFZ, gdyż niektóre przepisy dotyczące stosowania terapii komórkowych powinny być zmienione, aby dopasować je do technologicznego postępu i ułatwić stosowanie tego leczenia w naszym kraju.
Autor tekstu:
