Badanie patomorfologiczne i badania genetyczne odgrywają kluczową rolę w diagnostyce raka płuca i w wyborze najbardziej skutecznego leczenia dla danego chorego.
Chorzy z rozpoznanym rakiem tzw. niedrobnokomórkowym, w stadium umożliwiającym zabieg operacyjny nie wymagają precyzyjnego określenia podtypu raka ani określenia czynników predykcyjnych. Dalsza diagnostyka patomorfologiczna opiera się na materiale pooperacyjnym, natomiast u chorych w zaawansowanym okresie choroby, konieczne jest ustalenie podtypu raka, często z wykorzystaniem specjalnych badań immunohistochemicznych. Postępowanie to jest istotne, gdyż pozwala na wyodrębnienie grupy chorych, u których konieczne jest określenie czynników predykcyjnych, pozwalających na wybór najbardziej skutecznej metody leczenia. Badania należy wykonać przede wszystkim u chorych z rozpoznanym rakiem gruczołowym czy tzw. rakiem niedrobnokomórkowym o nieokreślonym podtypie, określanym skrótem NOS od angielskiej nazwy, w stadium IIIB i IV choroby. Zakres badań obejmuje ocenę mutacji w genie EGFR, ekspresję lub rearanżację białka ALK i ROS1 oraz ekspresję białka PD-L1, przy czym ocena ekspresji białka PD-L1 dotyczy przede wszystkim chorych w IV stopniu zaawansowania choroby, czyli chorych z obecnością przerzutów.
Należy jednak podkreślić, że możliwości terapii celowanej czy leczenia lekami blokującymi punkty kontroli immunologicznej ma ok. 50% chorych z zaawansowanym rakiem niedrobnokomórkowym płuca, ale aby wykryć tę grupę chorych, testy należy wykonać u wszystkich pacjentów z odpowiednim rozpoznaniem patomorfologicznym.
Ligand receptora programowanej śmierci 1 (PD-L1)
Ekspresja PD-L1 na komórkach nowotworowych oceniana testem immunohistochemicznym z wykorzystaniem specjalnych przeciwciał jest jedynym zwalidowanym czynnikiem predykcyjnym w kwalifikacji do immunoterapii chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w IV stopniu zaawansowania.
PD-L1 jest cząsteczką umiejscowioną m.in. na komórkach nowotworowych. Jest to cząsteczka, która ma zdolność łączenia się z receptorem programowanej śmierci komórki (PD-1) znajdującym się na powierzchni komórek biorących udział w swoistej odpowiedzi immunologicznej. Połączenie obu cząsteczek doprowadza do zablokowania aktywności limfocytów, sprzyjając tym samym rozprzestrzenianiu się nowotworu. Wprowadzone niedawno leki blokujące albo jedną, albo drugą cząsteczkę (leki anty-PDL, anty-PD-L1) przywracają funkcjonalność limfocytów i sprawność działania układu immunologicznego, co umożliwia niszczenie komórek raka i ograniczenie procesu nowotworowego.
Ekspresja PD-L1 od 50% i więcej pozwala na zastosowanie immunoterapii w monoterapii. Od tego roku istnieje też możliwość podania immunoterapii w leczeniu skojarzonym z chemioterapią u chorych, u których ekspresja jest niższa a nawet wówczas jak nie występuje. Należy jednak pamiętać, że u chorych z rakiem innym niż płaskonabłonkowy należy wcześniej wykluczyć możliwość mutacji w genie EGFR, ekspresji białka ALK i rearanżacji w genie ROS1.
Konieczna lepsza organizacja
Niestety, diagnostyka patomorfologiczna w Polsce trwa zbyt długo, na co wpływ ma wiele czynników. Najistotniejsze, to brak lekarzy specjalistów patomorfologów, wieloletnie niedofinansowanie zakładów patomorfologii i brak wyceny badań patomorfologicznych w tym również predykcyjnych testów immunohistochemicznych kwalifikujących do leczenia.
Dodatkowo sytuację pogarsza rozproszenie ośrodków zajmujących się diagnostyką inwazyjną raka płuca, brak koordynacji badań predykcyjnych, które często są wykonywane w różnych ośrodkach, nierzadko w znacznej odległości od zakładu patomorfologii, w którym materiał został opracowany i w którym ustalono rozpoznanie. Ponadto brak jest możliwości jednoczasowego, kompleksowego wykonania wszystkich badań predykcyjnych, co jest związane z aktualnie obowiązującym systemem refundacji. Skutkiem tego badanie czynników predykcyjnych odbywa się sekwencyjnie. Oznacza to, że można ocenić kolejny czynnik predykcyjny po uzyskaniu negatywnego wyniku wcześniejszego. Czyli najpierw trzeba wykluczyć mutację w genie EGFR, żeby wykonać badanie ekspresji lub rearanżacji w genie ALK, a po jej wykluczeniu można ocenić zaburzenia w genie ROS1. Ekspresję PD-L1 u chorych z rakiem o morfologii niepłaskonabłonkowej ocenia się po wykluczeniu wszystkich wymienionych czynników. W rezultacie czas oczekiwania na rozpoznanie z określeniem czynników predykcyjnych zajmuje nawet 6 do 8 tygodni. Sytuacja ulegnie poprawie, jak zostaną opracowane zasady refundacji badań patomorfologicznych, co powinno wydarzyć się w ciągu najbliższego półtora roku. Na pewno stworzenie specjalistycznych ośrodków zajmujących się kompleksową diagnostyka i leczeniem raka płuca, tzw. Lung Cancer Unit też mogłyby zmienić obecną sytuację.
