Ciąża i leczenie przeciwnowotworowe powinny być prowadzone w wyselekcjonowanych ośrodkach. W momencie potwierdzenia rozpoznania każdej choroby nowotworowej decyzje dotyczące kwestii dalszego postępowania, mające na celu optymalne leczenie matki oraz zachowanie prawidłowego rozwoju płodu, powinny być podejmowane wspólnie przez konsylium multidyscyplinarne.
Nowotwory hematologiczne w ciąży to najczęściej chłoniaki (11%), rzadsze przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne (głównie nadpłytkowość samoistna), białaczki (głównie ostra białaczka szpikowa), a ekstremalnie rzadkie szpiczaki. Chłoniaki zajmują 4. miejsce wśród nowotworów w ciąży, najczęstszy jest chłoniak Hodgkina – 1: 1000 do 1: 3000 ciąż, rzadsze są chłoniaki nieziarnicze 1: 5000 ciąż. Etiologia chłoniaka u kobiet w okresie ciąży jest identyczna jak poza nią.
Diagnostyka
Diagnostyka i leczenie tego typu nowotworów w ciąży są utrudnione oraz opóźnione ze względu na występowanie objawów charakterystycznych dla ciąży i nowotworu. Badaniami diagnostycznymi przeciwwskazanymi w ciąży są: pozytonowa tomografia emisyjna PET/CT, tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy małej oraz badania radiologiczne przewodu pokarmowego, kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego i miednicy. W tego typu nowotworach zastosowanie chirurgii ma znaczenie marginalne. Rozpoznanie mikroskopowe powinno być ustalone po pobraniu węzła chłonnego, biopsji lub cytometrii przepływowej. Rozwój płodu monitorowany jest ultrasonograficznie i/lub w kardiotokografii. W nowotworach, związanych często z nadkrzepliwością, powinno się stosować profilaktykę przeciwzakrzepową. Decyzję o leczeniu podejmuje się uwzględniając aspekty medyczne, przekonania religijne, społeczne, psychologiczne, etyczne, kulturowe oraz stanowisko lekarza i preferencje pacjentki. Leczenie jest uzależnione od: typu histopatologicznego chłoniaka, obrazu klinicznego, wieku ciąży, możliwości maksymalnej ochrony płodu, zagrożenia dla matki i płodu oraz możliwości odniesienia maksymalnych korzyści przez chorą (w tym zachowania zdolności rozrodczych). Rokowanie chorych na chłoniaki w ciąży jest podobne do obserwowanego u kobiet poza okresem ciąży pod warunkiem prawidłowego postępowania terapeutycznego. Nie wykazano niekorzystnego wpływu rozpoznania chłoniaka na przebieg ciąży, rozwój płodu oraz przebieg porodu lub połogu.
Leczenie
W leczeniu stosuje się algorytmy postępowania w zależności od trymestru ciąży i stopnia zaawansowania, ale konieczna jest indywidualizacja. Chemioterapia jest zalecana po 14. tygodniu ciąży. Konieczne jest dostosowanie rodzaju, dawek leków, drogi podania oraz czasu trwania leczenia (zakończenie chemioterapii zalecane na 3 tygodnie przed planowanym porodem oraz przed 33. tygodniem). Przy wyborze leków ważna jest charakterystyka biofizyczna cytostatyków. Karmienie piersią w trakcie chemioterapii jest przeciwwskazane, ponieważ leki przenikają do mleka matki. Napromienianie może być wdrożone w przypadkach szczególnych na pola wydzielone – szyjne, pachowe (wtedy z osłonami na klatkę piersiowa) lub kończyny dolne. Współczesne nowoczesne techniki radioterapii konformalnej wyznaczają indywidualizacje planów leczenia, niestandardowe personalizowane podejście u każdej pacjentki oraz wymagają napromieniania przez zespól wysokospecjalistyczny w wyznaczonych jednostkach onkologicznych. Procedura napromieniania jest niewskazana do 8-11 tygodnia ciąży, trudna zaś do przeprowadzenia w III trymestrze ciąży (położenie płodu, wysokie ustawienie dna macicy). W każdym przypadku chłoniaka po rozwiązaniu ciąży należy zbadać łożysko i sznur pępowinowy na obecność komórek nowotworowych.
W przypadku zespołów mieloproliferacyjnych przebieg kliniczny i rokowanie zbliżone do rokowania ogólnego. Leczenie przeciwbiałaczkowe powinno być podjęte natychmiast po ustaleniu rozpoznania. W ostrych białaczkach wskazana jest kontrola krwi noworodka na obecność komórek białaczkowych.
Polskie doświadczenia
Największe w Polsce doświadczenie w leczeniu chłoniaków w ciąży ma grupa specjalistów Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie i grupa ginekologów (prof. R. Dębski, Prof. M. Dębska, prof. W. Rokita, prof. M. Wielgoś) która wypracowała ścieżkę opieki onkologiczno-ginekologicznej wspólnie ze Stowarzyszeniem Wspierającym Chorych na Chłoniaki oraz Fundacją Rak`n `Roll (projekt Boskie Matki). W leczeniu nowotworów w ciąży nie ma żadnej dowolności zarówno w opiece onkologicznej, jak i postepowaniu ginekologicznym. Zalecenia INCIP i polskie rekomendacje mają stanowić wskazówkę dla lekarzy pierwszego kontaktu, ginekologów oraz lekarzy innych specjalności. Porządkują zasady postępowania a głos lekarzy od początku ma szanse stać się spójny w kwestiach rokowania, możliwości utrzymania ciąży, zdrowia matki i dziecka
Największe w Polsce doświadczenie w leczeniu ostrych i przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych ma Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.
Od maja 2021 dzięki inicjatywie prof. Frédéric Amant (INCIP) rozpoczęła funkcjonowanie platforma https://www.ab-cip.org/ask-for-advice, dzięki której zarówno lekarze, jak i pacjentki mają dostęp do międzynarodowej opinii eksperckiej.
Konieczny zasygnalizowania jest problem oncofertility- postępowanie medyczne, którego celem jest zachowanie zdolności prokreacyjnych pacjentki, będącej w okresie reprodukcyjnym, przed rozpoczęciem terapii onkologicznej (chemio- radioterapii) lub z chorobami autoimmunologicznymi. Niezbędna jest konsultacja onkologa lub hematologa ze specjalistą zajmującym się zachowaniem płodności. Zespół terapeutyczny może pomóc zrozumieć dostępne opcje, ocenić ryzyko i kwalifikowalność oraz dostarczyć skierowania do osób, które są ekspertami w tej dziedzinie. W Polsce wciąż dążymy do organizacji ośrodków zajmujących się kompleksową opieką takich pacjentów. Inicjatorem był prof. R. Dębski wraz z zespołem (J. Rzepka, J. Kaczyński) w II Klinice CMKP Położnictwa i Ginekologii w Warszawie we współpracy z Kliniką Leczenia Niepłodności Invimed oraz zespołem onkologów Narodowego Instytutu Onkologii (NIO PIB) w Warszawie przy wsparciu Stowarzyszenia Sowie Oczy oraz Fundacji Rak`n `Roll stworzył zespół oferujący pacjentom poradnictwo i pomoc w dziedzinie zachowania płodności. Zespól działa aktywnie nadal w Klinice Onkologii Ginekologicznej NIO PIB kierowanej przez prof. M. Bidzińskiego prowadząc program badawczy umieszczony w Planie Naukowym Instytutu. Należy koniecznie dodać, iż została uruchomiona we wrześniu 2020 roku Infolinia Zachowania Płodności Polskiej Ligii Walki z Rakiem (+48 793 555 238).
AUTORKI:
Lek. Elżbieta Wojciechowska-Lampka, specjalista onkolog, asystent Narodowy Instytut Onkologii Państwowy Instytut Badawczy Warszawa, współautor rekomendacji polskich i INCIP(International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy) , członek zarządu ABCIP (Advisory Board on Cancer, Infertility and Pregnancy), prezes Stowarzyszenia Wspierającego Chorych na Chłoniaki Sowie Oczy
Dr n. med. Izabella Kopeć, specjalista chorób wewnętrznych oraz hematologii, prowadząca Przychodnię Specjalistyczna Poradnia Chorób Krwi z Poradnią Hematologiczną dla Kobiet w Ciąży, Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
