Jesteśmy świadkami dwóch wielkich rewolucji w leczeniu raka płuca. Mam nadzieję, że nowoczesne metody terapeutyczne będą dostępne dla wielu chorych na ten typ nowotworu.
Trzeba podkreślić, że rak płuca od bardzo wielu lat i nadal jest najczęstszym nowotworem złośliwym. W populacji męskiej nowotwór ten jest na pierwszym miejscu, jeżeli chodzi o zachorowalność, i śmiertelność. Natomiast u kobiet jest odwrotnie – rak płuca jest na drugim miejscu, jeżeli chodzi o zachorowalność, ale – niestety – na pierwszym miejscu, jeśli chodzi o śmiertelność.
Problem epidemiologiczny powodowany przez raka płuca jest ogromny, ponieważ na świecie corocznie rozpoznaje się około 1,5 miliona nowych zachorowań, natomiast w Polsce diagnozuje się ok. 22–23 tysiące nowych przypadków.
Rak płuca wymusza bardzo troskliwą opiekę nad chorym. Warto wspomnieć, że to nowotwór, wokół którego przez wiele lat panowała atmosfera marazmu i nihilizmu. Również przez wiele lat był to nowotwór o bardzo złym rokowaniu, a jedyną metodą stwarzającą szansę albo na wyleczenie trwałe, albo na wydłużenie czasu przeżycia, było głównie leczenie chirurgiczne. Z kolei u chorych z rakiem płuca w stadium rozsiewu przez długi czas jedyną metodą leczenia była chemioterapia, której towarzyszyły różnorodne powikłania. Dodatkowo – jej skuteczność była dość niska, ponieważ wydłużała średni czas przeżycia przeciętnie o 6-7, czasem 8 miesięcy.
Dwie rewolucje w leczeniu
W ciągu ostatnich kilku lat jesteśmy świadkami zmiany dotychczasowego paradygmatu podejścia do leczenia raka płuca. W szczególności dotyczy to raka płuca niedrobnokomórkowego, gdzie wprowadzenie leków innowacyjnych – ukierunkowanych molekularnie na określone aberracje genetyczne, czyli leków w tak zwanej terapii celowanej – diametralnie zmieniło podejście medyczne i losy osób chorych na raka płuca.
Ponadto od kilku lat jesteśmy świadkami kolejnej rewolucji w leczeniu tego nowotworu, jaką jest wprowadzenie immunoterapii czyli zastosowanie leków immunokompetentnych.
Trzeba zdać sobie sprawę z tego, że leki immunokompetentne nie są stricte lekami przeciwnowotworowymi. One nie niszczą bezpośrednio komórek nowotworowych, lecz zmieniają działanie układu immunologicznego osoby chorej na raka. Po zastosowaniu leków immunokompetentnych, system odpornościowy, który dotychczas „nie widział” komórek nowotworowych, ponieważ maskowane były przez wytwarzane przez nie określone substancje i czynniki biologiczne, zaczyna zauważać rakowe komórki i efektywnie je niszczyć. Działanie leków immunokompetentnych można więc przyrównać do terapii przywracającej „ślepcowi wzrok” – tutaj ślepcem jest układ odpornościowy chorego na raka płuca.
Rak płuca jak choroba przewlekła
Leki ukierunkowane molekularnie doprowadziły do zmiany postrzegania raka płuca. Od dobrych kilku lat o nowotworze, o którym dotychczas mówiliśmy jako o chorobie praktycznie zawsze śmiertelnej, obecnie – w odniesieniu do całkiem dużej populacji – możemy mówić jako o chorobie przewlekłej. Wynika to z faktu, że średnie czasy przeżycia chorych – nawet tych z odległymi przerzutami – wynoszą znacznie więcej niż 6-7 miesięcy. Takich chorych możemy obecnie leczyć latami; oczywiście, z zachowaniem świetnej jakości życia.
W ostatnim czasie ukazała się aktualizacja wyników badania wskazującego na skuteczność immunoterapii w raku płuca, z której wynika, że odsetek chorych przeżywających 5 lat i więcej wynosi 32%. Jest to więc olbrzymi sukces, gdyż do niedawna chory z przerzutami przeżywał po klasycznej terapii zaledwie rok i tylko w niektórych przypadkach było to 2 lata.
Refundowana immunoterapia obecnie nie dla wszystkich
Obecnie refundowana immunoterapia pierwszego rzutu zastosowana w populacji chorych, u których odsetek komórek nowotworowych zawierających czynnik odpowiedzi na leczenie (komórki z ekspresją białka PD-L1) na poziomie 50% i więcej, realizowana jest w formie monoterapii pembrolizumabem, czyli bez stosowania wspomagająco chemioterapii. Leczenie to wydłuża średni czas przeżycia chorych ponad dwukrotnie – dla klasycznej chemioterapii czas ten wynosi 14 miesięcy, natomiast po immunoterapii to ponad 30 miesięcy.
Niestety, z tego sposobu leczenia może skorzystać tylko około 30% chorych na raka płuca niedrobnokomórkowego. Co z pozostałymi chorymi na tę postać nowotworu? Czy dla nich jedyną opcją w pierwszym rzucie pozostaje klasyczna chemioterapia? Na chwilę obecną w Polsce – tak, ze względu na brak dostępu do refundowanego programu lekowego.
Grupa chorych, u których odsetek komórek zawierających czynnik odpowiedzi na leczenie przeciwnowotworowe jest mniejszy niż 50% (ekspresja PD-L1 < 50%), to chorzy, którzy są idealnymi kandydatami do leczenia skojarzonego, gdzie potencjał immunoterapii podnosimy poprzez zastosowanie nowoczesnej chemioterapii. Dostępne są wyniki kilku badań z udziałem pembrolizumabu i atezolizumabu, z których wynika, że tego typu postępowanie medyczne naprawdę przynosi efekty. Przykładowo – w jednym z badań porównano skuteczność terapii skojarzonej, czyli immunoterapii z wykorzystaniem pembrolizumabu w duecie z chemioterapią, i samej klasycznej chemioterapii. Różnica pomiędzy medianami przeżyć dla wymienionych strategii leczenia wynosiła aż 12 miesięcy. To bardzo dużo. Wynik robi dodatkowo ogromne wrażenie, jeśli weźmie się pod uwagę, że na samym początku stosowania chemioterapii w leczeniu raka płuca różnica ta wynosiła zaledwie 4 tygodnie.
Wdrożenie kolejnych terapii w Polsce leży obecnie w gestii Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, ponieważ nowoczesne programy lekowe dedykowane chorym z rakiem płuca otrzymały pozytywną notę Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Mam nadzieję, że kolejne modyfikacje programu lekowego doprowadzą do tego, iż nowoczesne procedury będą dostępne dla wielu chorych na raka płuca.
