Rewolucja w leczeniu chłoniaków nowoczesnymi metodami dotyczy nie tylko mechanizmu działania, ale też formy podania leku, gdyż w przypadku stosowania przeciwciał dwuswoistych lek można podawać w formie iniekcji podskórnych.
Chłoniaki to nowotwory o różnej dynamice rozwoju. Choroba w postaci agresywnej może rozwijać się bardzo szybko – przykładem jest chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL), może też być postać przebiegająca przewlekle – np. u większości chorych na chłoniaka grudkowego.
Ogólnie dostęp do nowoczesnych terapii w chłoniakach zdecydowanie się poprawił. Obecnie najgorzej wygląda sytuacja u chorych na chłoniaka z komórek płaszcza – zmieniły się zalecenia, doszły nowe rejestracje i od dwóch lat nie możemy leczyć chorych zgodnie ze standardem.
Czas – kluczowy w leczeniu chłoniaków
Opóźnienie leczenia może mieć realny wpływ na rokowanie, dlatego pacjent powinien trafić do ośrodka, który umie równolegle prowadzić zaawansowaną diagnostykę, ocenę stanu ogólnego i przygotowanie do terapii. W hematologii potrzebujemy więc sieci hematologicznej i jasnych ścieżek postępowania z różnymi stopniami referencyjności. Nie każdy pacjent wymaga diagnostyki i leczenia w ośrodku najwyższego poziomu referencyjności, ale każdy powinien mieć zapewniony szybki dostęp do diagnostyki, konsultacji i leczenia.
Nawrót nowotworu jest jednym z najtrudniejszych momentów na ścieżce pacjenta. Pierwsze rozpoznanie jest oczywiście ogromnym wstrząsem, ale wtedy zwykle mówimy pacjentowi: mamy plan, zaczynamy leczenie z intencją wyleczenia. Gdy choroba wraca, szczególnie po intensywnej terapii, sytuacja psychologiczna jest inna. Równie ważny jest stan fizyczny. Pacjent nawrotowy często nie jest już tym samym pacjentem, którym był przy pierwszej diagnozie. Może mieć większą podatność na infekcje, neuropatię, pogorszenie funkcji nerek, serca lub ogólnej wydolności. Czasami choroba wraca bardzo szybko i sama jej dynamika powoduje wyniszczenie. Dlatego leczenie nawrotu musi być nie tylko skuteczne, ale też realne do zastosowania u konkretnego chorego.
W tym miejscu ogromne znaczenie mają nowe terapie. Przeciwciała dwuswoiste, terapie CAR-T i inne immunoterapie dają szansę pacjentom, u których klasyczna chemioterapia często nie ma już wystarczającej skuteczności lub jest zbyt toksyczna. Dają też lekarzowi możliwość rozmowy z pacjentem nie tylko o kolejnym obciążającym leczeniu, ale o terapii o odmiennym mechanizmie działania.
Przeciwciała dwuswoiste – rewolucja w leczeniu chłoniaków
Chłoniaki wywodzą się z układu odpornościowego, więc potrafią zaburzać jego działanie. Fenomen terapii przeciwciałami dwuswoistymi polega na wykorzystaniu mechanizmów odpornościowych pacjenta nawet wtedy, gdy choroba wcześniej potrafiła się przed nimi ukryć. Przeciwciało dwuswoiste niejako przełamuje ten impas: pokazuje limfocytowi T cel i aktywuje go w bezpośrednim sąsiedztwie komórki nowotworowej. Jest to możliwe, gdyż każde przeciwciało dwuswoiste ma dwie „ręce”: jedna rozpoznaje antygen na komórce chłoniakowej (w DLBCL – najczęściej CD20) a druga wiąże limfocyt T (przez CD3). W ten sposób lek zbliża komórkę odpornościową do komórki nowotworowej i tworzy warunki do jej zniszczenia.
Aktywacja układu odpornościowego może wiązać się z zespołem uwalniania cytokin, gorączką, dlatego stosujemy stopniowe zwiększanie dawki i odpowiedni nadzór, zwłaszcza na początku terapii. W dalszych etapach leczenie może być podawane ambulatoryjnie.
U pacjentów z nawrotowym lub opornym DLBCL choroba ma często bardzo dużą zdolność do ponownego wymykania się spod kontroli. Jeżeli uzyskamy odpowiedź na leczenie, naszym celem jest utrzymać tę kontrolę jak najdłużej, ponieważ każdy kolejny nawrót oznacza zwykle trudniejszą sytuację kliniczną, gorszą wydolność pacjenta i mniej opcji terapeutycznych. Leczenie do progresji jest w części sytuacji sposobem na ciągłą kontrolę choroby. Przeciwciała dwuswoiste stosowane są też w chłoniaku grudkowym (FL) – dedykuje się je głownie pacjentom z szybką progresją choroby po nawrotach i stanowią obecnie jedyne leczenie, które można tym chorym zaproponować.
Droga do leczenia bliżej domu
Terapia przeciwciałami dwuswoistymi może być podawana podskórnie lub w formie wlewów dożylnych przez ograniczony czas. Możliwość wyboru formy podania zapewnia elastyczność i indywidualizację leczenia. Podanie podskórne jest ogromnym ułatwieniem dla pacjenta – co przekłada się na jakość jego życia – i dla systemu, gdyż skraca czas wizyty, zmniejsza obciążenie oddziałów dziennych, ogranicza potrzebę długich wlewów dożylnych i pozwala myśleć o prowadzeniu części leczenia bliżej miejsca zamieszkania chorego. To kierunek, w którym powinna iść nowoczesna hematologia.
Początek leczenia przeciwciałami dwuswoistymi wymaga doświadczenia, znajomości powikłań immunologicznych, procedur postępowania w przypadku zespołu uwalniania cytokin, dostępności diagnostyki i dobrej komunikacji ze szpitalem. Dlatego widzę to jako model etapowy: inicjacja leczenia i pierwsze dawki w ośrodku doświadczonym, a następnie – u pacjenta stabilnego – możliwość kontynuacji terapii bliżej domu, gdy ośrodek ma odpowiednie kompetencje i kontrakt. Jeśli chcemy odciążyć największe ośrodki kliniczne, musimy dopuścić więcej kompetentnych poradni i oddziałów dziennych do programów lekowych. Bariera administracyjna nie może być ważniejsza niż kompetencja lekarza i potrzeba pacjenta. Decentralizacja jest możliwa, ale musi być mądrze zaprojektowana: z jasnymi kryteriami, szkoleniem, ścieżką konsultacji i możliwością szybkiego przekazania pacjenta do ośrodka wyższego poziomu, gdy sytuacja tego wymaga.
