Operacje robotyczne są coraz częściej stosowane w leczeniu nowotworów i refundowane przez NFZ. Jednak tylko wybrane placówki dysponują robotami chirurgicznymi, co rodzi pytania o ich przewagę nad klasyczną chirurgią. Na te wątpliwości odpowiadają eksperci ze szpitali LUX MED Onkologia i Centrum Chirurgii Robotycznej Grupy LUX MED, gdzie operacje robotyczne są wykonywane w ramach NFZ.
Operacje robotyczne dostępne w ramach NFZ
Chirurgia robotyczna zapewnia wiele korzyści w leczeniu i mogłaby być wykorzystywana w szerokim spektrum procedur zabiegowych. Obecnie NFZ finansuje jednak tylko trzy procedury wykonywane techniką robotyczną – operacje onkologiczne przeprowadzane w rozpoznaniach: raka endometrium (ginekologia onkologiczna), raka prostaty (urologia) i raka jelita grubego (chirurgia onkologiczna).
W Polsce coraz więcej placówek medycznych decyduje się na zakup robota chirurgicznego. Jego posiadanie to nie wszystko, gdyż kluczowym elementem sukcesu zabiegowego z wykorzystaniem tego nowoczesnego narzędzia jest certyfikowany zespół, który ma doświadczenie w przeprowadzeniu operacji w asyście robota chirurgicznego. Każdy chirurg przed wykonaniem pierwszej operacji robotycznej przechodzi kilkunastotygodniowe szkolenie zakończone egzaminem i uzyskaniem certyfikatu. Jest to niezbędne, by zdobyć umiejętność posługiwania się konsolą chirurgiczną i sterowaniem z jej poziomu ramionami robota, w których umieszczone są narzędzia zabiegowe. Dopiero certyfikowany chirurg może zasiąść przy konsoli zabiegowej i przeprowadzać operacje robotyczne. Na podstawie analizy wykonanej w wielu ośrodkach Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych wiemy, że krzywa uczenia w chirurgii robotycznej jest najkrótsza w porównaniu do pozostałych technik operacyjnych. Doświadczenie operatora określone jest liczbą wykonanych procedur robotycznych i liczbą godzin spędzonych przy symulatorze pozwalającym na utrwalanie umiejętności sterowania systemem robotycznym.
Operacje onkologiczne powinny być przeprowadzane w ośrodkach z odpowiednim zapleczem – nie tylko dysponującymi urządzeniami do diagnostyki obrazowej, ale też zapewniającymi dostęp do rozszerzonego pakietu badań molekularnych i genetycznych. Pozwala to na określenie typu raka i włączenie spersonalizowanego leczenia. Jest to istotne, gdyż obecnie mamy coraz więcej dostępnych programów lekowych opartych na immunoterapii oraz możliwość włączenia leczenia podtrzymującego dopasowanego do charakteru guza nowotworowego. Ponadto ośrodki onkologiczne to również miejsca charakteryzujące się największym doświadczeniem chirurgicznym z powodu opieki nad dużą liczbą pacjentów z całego kraju. Wprowadzenie technik małoinwazyjnych, w tym chirurgii robotycznej, umożliwia utrzymanie jakości życia pacjentów i krótszą rekonwalescencję, dzięki czemu wdrożenie leczenia uzupełniającego w ramach tego samego ośrodka onkologicznego jest szybsze.
Operacje robotyczne raka trzonu macicy
Rak trzonu macicy to najczęściej diagnozowany nowotwór ginekologiczny. Co roku takie rozpoznanie słyszy ponad 6 tysięcy kobiet. Rekomendowaną techniką operacyjną jest chirurgia małoinwazyjna, czyli laparoskopia i chirurgia robotyczna. Chirurgia robotyczna jest szczególnym rodzajem techniki małoinwazyjnej, w której oprócz chirurga, asysty i instrumentariuszki w operacji bierze udział robot chirurgiczny.
Operacja klasyczna polegająca na wykonaniu rozległego nacięcia skóry niesie za sobą większą traumatyzację tkanek, czyli ich uszkodzenie na skutek działań większych narzędzi i ludzkiej dłoni. Zdecydowana większość pacjentek z rozpoznaniem raka trzonu macicy to kobiety otyłe lub z nadwagą. W takim przypadku ryzyko nieprawidłowego gojenia rany pooperacyjnej jest większe. W przypadku chirurgii małoinwazyjnej problem nieprawidłowego gojenia się ran praktycznie nie istnieje. W obu przypadkach nacięcia skóry są niewielkie około 1 cm, ale różnica polega między innymi w stosowanych narzędziach. Instrumenty wykorzystywane do operacji robotycznych mają zdolność do rotacji w 7 kierunkach niczym ludzki nadgarstek, podczas gdy laparoskopowe zginają się w 4 kierunkach i nie ma możliwości wykonywania tak precyzyjnych ruchów. Ramiona robota, w których umieszczone są narzędzia są stabilniejsze niż ludzkie ręce trzymające narzędzia laparoskopowe, więc procedura robotyczna jest bezpieczniejsza i całkowicie niweluje drżenia ludzkiej ręki. Kolejna różnica związana jest z kilkunastokrotnym powiększeniem obrazu i jego lepszej jakości w chirurgii robotycznej w porównaniu do laparoskopii. Ginekolog onkolog siedzący przy konsoli chirurgicznej widzi obraz trójwymiarowy, co pozwala mu odczuć realność jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Kilkunastokrotne powiększenie umożliwia dostrzeżenie każdego nawet małego naczynia, aby ustrzec się przed jego uszkodzeniem i niespodziewanym krwawieniem. Dzięki temu chirurgia robotyczna jest techniką z najmniejszą utratą krwi, co przekłada się na krótszy pobyt w szpitalu i szybszą rekonwalescencję.
Operacje robotyczne w urologii
Rozwój chirurgii robotycznej w urologii jest bardzo dynamiczny i imponujący. Wynika to ze znikomej inwazyjności dostępu operacyjnego oraz z właściwości samego urządzenia. W rezultacie operacje wykonywane z udziałem robota wiążą się z mniejszą utratą krwi i mniejszym nasileniem dolegliwości bólowych w porównaniu do konwencjonalnych operacji „otwartych”. Dodatkowo, w przypadku raka stercza, użycie robotów naraża chorych na mniejsze ryzyko utraty zależnych od woli wzwodów prącia oraz inkontynencji. Mężczyźni chętniej poddają się leczeniu operacyjnemu, wiedząc, że będą operowani z pomocą robota.
Robot to fantastyczne i niemal idealne narzędzie chirurgiczne. Jesteśmy świadomi jego atutów. Urologia operacyjna z jego pomocą jest w moim odczuciu mniej wymagająca od tradycyjnej chirurgii laparoskopowej oraz „otwartej”. Wynika to z wielu elementów. W moim odczuciu najważniejszy z nich stanowią same narzędzia. Ich względnie małe końcówki mają wiele stopni swobody, czyli pozwalają na wykonanie złożonych ruchów w ograniczonej („trudnej” chirurgicznie) przestrzeni. Ma to szczególne znaczenie w przypadku operacji onkologicznych w urologii. Dobrym przykładem tego zjawiska jest umiejscowienie stercza. Gruczoł ten znajduje się bowiem w sąsiedztwie wielu struktur ważnych dla jakości życia mężczyzny: zwieracza cewki moczowej oraz nerwów, które prowadzą impulsy m.in. do prącia. Od tyłu do stercza przylega odbytnica. Inną zaletą robotów jest jakość obrazowania i widzenie stereoskopowe. Pozwalają one dostrzec wiele szczegółów anatomicznych w polu operacyjnym i odpowiednio płynnie na nie zareagować.
Obecnie, w Stanach Zjednoczonych tylko nieliczne zabiegi wykonywane są w ujęciu klasycznym, czyli jako operacje „otwarte”. Dominuje chirurgia robotyczna. W Polsce ostatnie statystyki sugerują podobne zjawisko – stało się tak w następstwie zwiększenia wyceny prostatektomii radykalnej przez NFZ, jeśli wykonano ją z udziałem robota. Ponadto duże doświadczenie laparoskopowe wielu ośrodków przyczyniło się do błyskawicznej adaptacji nowego urządzenia, które stanowi ukoronowanie jej rozwoju. Podkreślam to z dumą, że mamy w naszym kraju wielu ambitnych, otwartych i gotowych do nauki specjalistów urologii.
Operacje robotyczne raka jelita grubego
Trzeba podkreślić, że to nie robot medyczny operuje chorego, tylko chirurg przy współudziale narzędzi robotycznych. Operacje raka jelita grubego nadal pozostają zabiegami trudnymi, z ryzykiem powikłań, ich czas trwania jest porównywalny z czasem przeprowadzenia operacji klasycznych, odbywają się w znieczuleniu, z odpowiednim ułożeniem pacjenta. Jednak zabiegi te mają zasadniczą przewagę nad operacjami laparoskopowymi i klasycznymi, bo pacjenci są wcześniej uruchamiani po zabiegu. Wcześniej też dostają jeść, a to korzystnie przekłada się na działanie ich układu odpornościowego. Dzięki temu chorzy mają możliwość szybkiego powrotu do zdrowia.
Zabiegi robotyczne są też mniej inwazyjne od operacji klasycznych i laparoskopowych. Wprawdzie laparoskopia jelita grubego także należy do procedur małoinwazyjnych, ale narzędzia robotyczne są bardziej precyzyjne, uzyskuje się lepsze powiększenie i wizualizację obszaru operowanego, a końcówki narzędzi robotycznych poruszają się tak, jak ludzkie nadgarstki, więc operacja jest bardzo dokładna. Zaletą jest też możliwość odpowiedniego ułożenia pacjenta, dzięki czemu lekarz może wygodnie operować – ma to znaczenie u chorych z nadmierną masą ciała.
Operacje robotyczne raka jelita grubego, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby, są od sierpnia 2023 r. refundowane przez NFZ. Finansowanie tych zabiegów jest na tyle korzystne, że szpitalowi opłaca się zakup kosztownego systemu robotycznego DaVinci i dokupowanie jednorazowych narzędzi – teraz już coraz tańszych. Refundowane powinny być jeszcze operacje stanów przednowotworowych – zabiegi z minimalnym cięciem.
Operacje robotyczne raka jelita grubego to ogromna szansa dla chorych w Polsce. W Europie Zachodniej i w Stanach chirurgiczne usuwanie nowotworu jelita grubego wykonuje się już od dekady. My staramy się otworzyć okno, które już dawno powinno być otwarte także w naszym kraju. Praktycy, którzy wykonują dużo operacji robotycznych, podkreślają, że metoda ta nie ma nieomal ograniczeń – czas pokaże, do czego będziemy robota chirurgicznego wykorzystywać w przyszłości.
