Cięcie cesarskie, o czym nie wszyscy zdajemy sobie sprawę, jest w pełni tego słowa znaczeniu zabiegiem operacyjnym – chirurgicznym z otwarciem jamy brzusznej, czyli z taki samym rozcięciem powłok brzusznych jak przy każdej operacji w zakresie narządu rodnego np. wycięcia macicy, operacji na jajnikach czy wreszcie operacji chirurgicznych na jelitach. Czasami różni się ono lokalizacją rozcięcia skóry w obrębie regionu od pępka do spojenia łonowego, ale konsekwencje i sposób gojenia rany jest we wszystkich przypadkach taki sam.
Warto o tym pamiętać gdyż część ciężarnych usiłuje niejako wymusić na lekarzach położnikach wykonanie cięcia cesarskiego tzw. na życzenie, według zasady „bo tak chcę” lub co my lekarze słyszymy często na salach porodowych: „przyszłam sobie zrobić cięcie cesarskie”
Należy jasno wszystkim Paniom zakomunikować, że w polskich rekomendacjach, a tym samym w prawodawstwie naszego kraju nie ma pojęcia „cięcie cesarskie na życzenie”. Nie wykonujemy operacji, bo tak chce pacjentka. To jest procedura medyczna obarczona ryzykiem powikłań i niepowodzeń, ingerująca w sposób drastyczny w homeostazę organizmu i nie powinna być stosowana pochopnie bez wskazań medycznych. Przy kwalifikacji do każdej procedury medycznej, a tym bardziej zabiegowej, z naruszeniem ciągłości tkanek, zadajemy sobie pytanie czy istnieją inne możliwości postępowania medycznego w danym przypadku, mniej obciążające organizm, ale dające taki sam efekt końcowy? Odpowiedź na to pytanie pozwala wybrać zawsze metodę najmniej inwazyjną, zgodnie z nadrzędną zasadą medyczną Primum Non Nocere – czyli przede wszystkim nie szkodzić. Taką zastępczą procedurą porodową odnośnie cięcia cesarskiego jest oczywiście naturalny poród, który w swojej nazwie ma słowo fizjologiczny, czyli naturalny. W sytuacji, kiedy istnieją przesłanki medyczne, z których wynika niemożność urodzenia siłami natury lub poród fizjologiczny stanowi większe ryzyko niż cięcie cesarskie, lekarz prowadzący ciążę i / lub poród proponuje zabieg cięcia cesarskiego.
Edukacja
Przed każdą procedurą medyczną, a przede wszystkim zabiegową, pacjentka jest dokładnie poinformowany o wskazaniach do tego zabiegu, o możliwych procedurach zastępczych, o rodzaju zabiegu i sposobie jego wykonywania oraz o możliwości i rodzaju powikłań. Są to podstawowe elementy informacyjne, które przed przystąpieniem do zabiegu pacjent, w pełni świadomy, musi podpisać w formularzu świadomej zgody przyjęcie tych informacji. Warto je jasno powtarzać, pacjentkom, często nie do końca uświadomionym o specyfice cięcia cesarskiego.
Jako Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, którego jestem Prezesem, prowadzimy kampanię edukacyjną w tym temacie wychodząc jak najszerzej do pacjentek z takimi tematami czego przykładem jest powyższy artykuł. Kobiety muszą zdawać sobie sprawę, że cięcie cesarskie cięciu nie jest równe. Często wydawałoby się proste cięcie cesarskie, może tak zaskoczyć operatora, że staje się ono bardzo rozległym i skomplikowanym zabiegiem operacyjnym. Przed zabiegiem nie jesteśmy w stanie w 100% przewidzieć wszystkie ewentualne jego konsekwencje. Może zdarzyć się, że zabieg, który średnio trwa 30- 50 min. przedłuża się do kilku godzin heroicznej walki o życie pacjentki. Dlatego, między innymi, o takich sytuacjach piszemy w wyżej wspomnianej zgodzie na zabieg operacyjny, gdyż decyzje ratowania życia w trakcie zabiegu są błyskawiczne i nie ma czasu w na tłumaczenia i wyjaśnienia aktualnej sytuacji.
Możliwe powikłania
Musimy mieć takie zezwolenie wyrażone przed rozpoczęciem zabiegu. Należy oczywiście zadać sobie pytanie czy często się takie sytuacje zdarzają? – odpowiadając: podczas wykonywania pierwszych cięć cesarskich rzadko, ale nie można powiedzieć, że nigdy. Jednak przy kolejnych cięciach cesarskich u tej samej pacjentki, niestety odsetek możliwości takich powikłań zwiększa się znacznie. Tu należy wyjaśnić, dlaczego – otóż gojenie pooperacyjne polega na zrastaniu się uprzednio rozciętych tkanek. Proces ten u każdej pacjentki jest inny i nieprzewidywalny.
Poza kosmetycznym efektem na skórze, gdzie może rana być zgrubiała przez keloid, bardziej istotne jest spustoszenie i zaburzenie topografii w obrębie jamy brzusznej. Po uprzedniej operacji mogą istnieć zrosty jelit z macicą, narośnięty pęcherz moczowy itd., zatem zmienione warunki anatomiczne mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia tych narządów, a to sprawia, że operacja staje się już bardzo ryzykowna, w odniesieniu do stanu zdrowia pacjentki po operacji. Warto wspomnieć o jednym bardzo istotnym fakcie. My położnicy wykonując cięcie cesarskie operujemy w jednym z najbardziej unaczynionych obszarów w organizmie. Przez dwie główne tętnice dochodzące do mięśnia macicy, który rozcinamy, płynie krew ze średnią prędkością ok. 700 ml/min. Warto sobie wyobrazić co za sobą niesie uszkodzenie takich naczyń, a zdarzyć się może z różnych przyczyn. Oznacza to, że w przeciągu 3 min może wynaczynić się ponad 2 litry krwi, co stanowi już realne zagrożenie życia.
Warto wiedzieć, że operacje na ciężarnych macicach są jednymi z najtrudniejszych zabiegów operacyjnych, obarczonych ryzykiem masywnych i błyskawicznych krwotoków. Najczęściej z takim zagrożeniem mamy do czynienia w przypadkach ekstremalnych patologii ciąży tj. wystąpienia tzw. łożysk przerośniętych. Jest to patologiczne usadowienie łożyska, które przerasta najczęściej do pęcherza moczowego a powstaje również najczęściej u pacjentek po uprzednim cięciu cesarskim. Jest to jedna z patologii ciąż, można powiedzieć zainicjowana w związku z uprzednim cięciem cesarskim. Decydując się na rozwiązanie przez cięcie cesarskie musimy o tym pamiętać. Musimy zdawać sobie sprawę i uświadamiać ciężarne, że pochopne wykonanie cięcia może narazić ją na ekstremalne powikłanie w kolejnej ciąży. Nasze pacjentki nie zawsze chcą o tym wiedzieć i prą do rozwiązania przez cięcie cesarskie.
Kolejnym, bardzo groźnym, powikłaniem wygenerowanym przez poprzednie cięcie cesarskie jest możliwość nieprawidłowego zagnieżdżenia się kolejnej ciąży w mięśniu macicy. Jaki jest tego mechanizm? Otóż po cięciu cesarskim w mięśniu macicy, w miejscu po nacięciu mięśnia i jego zszyciu powstać może tzw. defekt blizny, który obrazowo można porównać do „dołka golfowego”. W kolejnej ciąży, na wczesnym jej etapie zarodek może wpaść do „dołka” i tam się zagnieździć, co powoduje kolejne ekstremalne zagrożenie pęknięciem macicy w kolejnych tygodniach ciąży i kolosalnym krwotokiem, zagrażającym życiu pacjentki. Patologia ta jest coraz częściej spotykana, wymagająca bardzo specjalistycznego zabiegu, które nie wszystkie ośrodki w Polsce są w stanie wykonać. Wobec powyższego bardzo istotnym jest diagnostyka stanu blizny po cięciu cesarskim, ale nie tej skórnej, lecz tej w mięśniu macicy. Istotne jest również bardzo wczesne wykonanie w kolejnej ciąży badania ultrasonograficznego, które pozwoli zdiagnozować lokalizacje zagnieżdżenia ciąży.
Powyższe patologie, niestety pojawiają się coraz częściej. Spowodowane jest t o niewątpliwie stale zwiększającą się liczbą cięć cesarskich. Tym samym zwiększa się ilość defektów blizny w mięśniu macicy i łożysk przerośniętych. Choćby dlatego, aby nie potęgować powyższych patologii, mamy świadomość, że należy zmniejszyć liczbę cięć cesarskich. Jest to oczywiste. My lekarze, organizacje pozarządowe, jak również rządowe czynią pewne ruchy mające na celu zahamowanie wzrostu liczby cięć.
Budowanie świadomości
Niestety powyższe działania administracyjne nie mają efektu. Żadne Rozporządzenia czy nakazy nie są w stanie doprowadzić do zmniejszania tej liczby. Uważam, że uświadamianie naszych pacjentek o obiektywnych korzyściach – bo takie też istnieją, ale również o niebezpieczeństwach realnych tego zabiegu pozwoli zoptymalizować liczbę cięć cesarskich. Najważniejszym jest, aby wnikliwie kwalifikować do pierwszego cięcia cesarskiego. Ma to moim zdaniem najważniejsze znaczenie, gdyż przebycie cięcia cesarskiego, wprawdzie nie obligatoryjnie, ale w dużej mierze ukierunkowuje przebieg kolejnego porodu do kolejnego cięcia cesarskiego.
Jak uświadamiać ciężarne o faktycznych zaletach i wadach cięć cesarskich? Myślę, że w tym największą rolę powinny odgrywać Szkoły Rodzenia i lekarz prowadzący ciążę. To nawiązanie wzajemnego zaufania pomiędzy ciężarną a lekarzem przez około 9 miesięcy powinno owocować ustaleniem tzw. planu porodu, który we wszystkich przypadkach zdrowych – fizjologicznych ciąż powinien być ukierunkowany na poród siłami natury. Oczywistym jest, że w trakcie porodu mogą zaistnieć wskazania do zakończenia porodu przez cięcie cesarskie- ale to są wskazania medyczne nowoczesnego położnictwa. Dzięki wzmożonemu nadzorowi położniczemu na salach porodowych, fachowej opiece położnych rodząca jest bezpieczna. Nadzór taki jest gwarantem bezpieczeństwa i podejmowania słusznych decyzji o sposobie rozwiązywania ciąży. Faktycznie jest tak, że monitorowanie stanu płodu w trakcie porodu często daje tzw. wynik fałszywie negatywny tzn. jest nadmiernie czuły i wykrywa zagrożenie, którego nie ma.
Zdajemy sobie z tego sprawę, dlatego decyzję o sposobie zakończenia porodu podejmuje doświadczony lekarz położnik na sali porodowej i w wielu przypadkach pomimo wątpliwego wyniku analizy elektronicznej w skojarzeniu z badaniem położniczym poród może zakończyć się szczęśliwie siłami natury. Monitorowanie porodu pozwala na wczesne wykrycie ewentualnej patologii i podjęcie decyzji o cięciu cesarskim. Stanowi to niewątpliwie przyczynę zwiększonej liczby cięć cesarskich, ale to jest w pełni zrozumiałe – lepiej wykonać wcześniej cięcie cesarskie nie patrząc na to, że zwiększymy globalnie ich liczbę – gdyż tu liczy się dobro jednostkowego pacjenta. Nie możemy ulec pewnego rodzaju naciskom i parciu rożnych czynników, że wykonujemy za dużo cięć – róbmy cięcia tam, gdzie są one niezbędne. Czyli należy, jak zawsze znaleźć złoty środek. Nie róbmy cięć na żądanie, bez wskazań medycznych, jak również nie bagatelizujmy nadrozpoznawalności patologii spowodowanej nowoczesnymi technikami monitorowania ciąży.
Rekomendacje
Pomocnymi w tym względzie dla lekarzy położników, są najnowsze rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące wykonywania cięć cesarskich. Grono ekspertów pochyliło się nad tym tematem i dość obszernie wyznaczyło kierunek jak diagnozować i podejmować decyzję o cięciu cesarskim. Z dużym naciskiem, pragnę podkreślić, że powyższe rekomendacje, tak jak każde inne rekomendacje nadają kierunek postępowania a nie są nakazem postępowania. Medycyna jest sztuką – a przez to nie można ujarzmić postępowania medycznego do nakazów i postępowania według matematycznego wzoru. Każdy przypadek jest indywidualny i najgorszym byłoby postępowanie rutynowe z każdym pacjentem. Oczywistym jest, że znając aktualne osiągnięcia medycyny w rekomendacjach wyznaczamy kierunki działania, które w odpowiednio umotywowanych sytuacjach mogą być modyfikowane – to leży u podstaw rozwoju medycyny.
