Mamy nadzieję, że leczenie miastenii będzie w przyszłości skuteczniejsze i pozwoli pacjentkom szybciej odzyskać sprawność, nie rezygnując z marzeń o macierzyństwie.
Leczenie miastenii we współpracy z lekarzem
Bardzo dużo pacjentek z miastenią mówi o niekorzystnej, związanej z cyklem menstruacyjnym fluktuacji objawów choroby – objawy nasilają się bowiem w okresie okołomiesiączkowym. Podczas wdrażania leczenia miastenii u młodych kobiet, należy uwzględniać ich plany macierzyńskie. Po pierwsze dlatego, że leki immunosupresyjne są w przeważającej większości przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę, a po drugie – kobiety obecnie przesuwają czas prokreacji na trochę późniejszy okres życia i jeśli zachorują na miastenię około 40. roku życia, to perspektywa kilkuletniej immunosupresji może spowodować utratę ich szansy na macierzyństwo.
Trzy linie objawowego leczenia miastenii
Leczenie miastenii sprowadza się głównie do leczenia farmakologicznego, które polega na podawaniu leków działających objawowo, poprawiających siłę mięśniową. Na rynku polskim dostępny mamy tylko jeden preparat pierwszego rzutu, zawierający pirydostygminę. Przez długi czas był w zastosowaniu jeszcze drugi lek, zawierający chlorek ambenonium, lecz od dwóch lat jest on niedostępny; pacjenci otrzymują do niego dostęp w ramach importu docelowego, co – z uwagi na procedurę administracyjną – jest czasochłonne, kłopotliwe i stresujące, szczególnie dla chorych. Myślę, że nie zadbano o ponowną rejestrację leku na rynku. Nie zgadzam się z opinią Ministerstwa Zdrowia, że pacjenci nie ponoszą przez brak tego leku szkody, gdyż w zamian do dyspozycji jest lek zawierający pirydostygminę. Z moich doświadczeń wynika, że niektórzy pacjenci nie tolerują pirydostygminy albo jest ona u nich nieskuteczna, a lek, którego brakuje obecnie, jest dobrze tolerowany. Z powodu istniejącej sytuacji konieczne jest wypisywanie wniosków na import docelowy albo pacjenci zdobywają ten lek samodzielnie. Nie jest do dla chorych komfortowe. Nigdy też nie był u nas dostępny preparat pirydostygminy o przedłużonym działaniu, który pacjent z ciężką postacią miastenii przyjmuje dwa razy na dobę a nie co 3 godziny, co daje choremu dużą różnicę w komforcie leczenia.
Leki drugiej linii to podawane doustnie steroidy – na rynku polskim jest łatwo dostępny prednizon. Inne leki tego typu, cechujące się mniejszymi działaniami ubocznymi, lepszą tolerancją, a jednocześnie taką samą siłą działania, jak wspomniany analog kortyzolu, nie są u nas dostępne i muszą być sprowadzane z zagranicy w ramach importu docelowego albo pacjenci kupują je samodzielnie i ponoszą duże koszty, bo za samodzielnie nabyty lek płacą 100% ceny.
Trzecia linia leczenia to jednocześnie druga linia immunosupresji. Należą tu niesteroidowe leki immunosupresyjne. W głównej mierze są to preparaty stosowane już od bardzo dawna, jak na przykład łatwo dostępny i na ogół dobrze tolerowany lek zawierający jako substancję czynną azatioprynę, mykofenolan mofetylu, czy metotreksat.
Blaski i cienie dostępnych terapii w leczeniu miastenii
Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, jednoczasowo z lekami zawierającymi sterydy włącza się leki dawnej trzeciej linii, żeby ochronić pacjenta przed długą steroidoterapią, która niesie wiele działań niepożądanych. Jeżeli chorzy na miastenię są leczeni dawkami adekwatnymi (dopasowanymi do pacjenta – przeliczanymi na masę ciała i stosowanymi odpowiednio długo), sterydów, jak i immunosupresyjnych leków niesteroidowych, to u wielu tak leczonych chorych uzyskuje się remisję i pojawia się możliwość odstawienia leków bez ryzyka nawrotu choroby. U pacjentów, u których nie udaje się odstawić leków, wykonuje się tzw. switch, czyli zmienia się lek immunosupresyjny na inny i stosuje go przez 2 lata lub dłużej z nadzieją, że bardziej skutecznie od poprzednika wyciszy miastenię i chory będzie mógł leki odstawić.
U pacjentów z miastenią lekooporną, mimo stosowania dawek dużych i adekwatnych, nie udaje się osiągnąć istotnej poprawy i borykają się oni z mocnym nasileniem objawów. U tych chorych wykorzystuje się, stosowaną od dawna, terapię dożylną immunoglobulinami, które mogą być podawane cyklicznie jako dodatkowy lek przynoszący poprawę. Sięga się też po plazmaferezę, czyli zabieg wymiany osocza – jego skutkiem ma być swoista immunosupresja, czyli wyeliminowanie przeciwciał, które są odpowiedzialne za objawy miastenii.
Leki biologiczne oparte o przeciwciała monoklonalne, wykorzystywane są w nowoczesnym leczeniu miastenii u pacjentów z chorobą lekooporną o ciężkim przebiegu, u których występują zaostrzenia mimo leczenia adekwatnego. Innowacyjna terapia umożliwia nieraz osiągnięcie spektakularnych efektów, ale aby pacjent mógł z niej skorzystać w ramach dostępnego w Polsce programu lekowego NFZ, musi spełnić określone kryteria włączenia do tego programu. Prowadzę program lekowy od lutego tego roku; na razie mogę włączyć do niego i leczyć pacjentów, u których widzę wskazania do terapii i którzy spełniają wymogi. Jak sytuacja się rozwinie, gdy pacjentów będzie przybywać, nie wiem.
Obowiązujące w chwili obecnej kryteria włączenia do programu lekowego są bardzo restrykcyjne i ograniczają liczbę pacjentów mogących skorzystać z tego leczenia. Zgadzam się jednak z główną ideą tego programu: leki nowej generacji (leki biologiczne) nie powinny być lekami pierwszej linii z uwagi na wspomniany już wcześniej fakt, że miastenia jest zasadniczo miastenię można dobrze leczyć. Ale dla pacjentów, u których nie udało się uzyskać dobrego efektu (remisji), a zwłaszcza dla osób długo chorujących, przyjmujących latami dwa leki immunosupresyjne, niektóre kryteria powinny być złagodzone, aby można było sięgnąć po nowe leki, o których już wiemy, że cechują się dużą skutecznością i mają dobry profil bezpieczeństwa. Ufam i mam nadzieję, że tak się stanie w niedalekiej przyszłości, bowiem dziś jesteśmy na początku tej drogi.
Zaostrzenia miastenii pod kontrolą
Zwłaszcza na początku choroby, jeżeli pacjent ma nasilone objawy, włączamy dość szybko leki immunosupresyjne. Jednak ich wadą – mimo niewątpliwie wysokiej skuteczności – jest to, że działają bardzo powoli; istotna poprawa notowana jest po pół roku, a czasami dopiero po roku. Stąd może być tak, że mimo włączonych leków, stan pacjenta się pogarsza i chory wymaga leczenia ratunkowego. Odbywa się ono zawsze w warunkach szpitalnych – wykorzystuje się tu dożylnie immunoglobuliny albo zabiegi plazmaferezy. Staramy się nie dopuścić do bardzo istotnego nasilenia objawów, które mogą skutkować przełomem miastenicznym, czyli stanem, kiedy pacjent ma niewydolność oddechową spowodowaną osłabieniem mięśni oddechowych i wymaga respiratoroterapii.
Leczenie operacyjne – tymektomię, czyli usunięcie grasicy – wykonuje się u chorych z uogólnioną postacią miastenii seropozytywnej, w której dochodzi do produkcji patogennych przeciwciał skierowanych przeciw receptorom acetylocholiny lub gdy miastenia jest zespołem paraneoplazmatycznym, związanym z nowotworem grasicy, którym najczęściej jest grasiczak (ma go ok. 10% pacjentów z miastenią). Całkiem niemała część chorych z miastenią ma przetrwałą grasicę, ale część pacjentów nie ma żadnej patologii tego gruczołu i nie musi być operowana nawet wtedy, kiedy ma przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny.
W leczeniu miastenii wiele zmienia się na lepsze, m.in. dzięki wprowadzaniu innowacyjnych terapii, ale w polskiej opiece ogólnej nad pacjentami z tą chorobą są elementy do poprawy. Jest mało poradni, które stricte zajmują się chorobami mięśni; nie ma też systemu wielodyscyplinarnej opieki nad pacjentami z miastenią. Taka opieka byłaby, w mojej ocenie, bardzo pożądana – u chorych z miastenią wymagana jest współpraca często różnych specjalistów, m.in. neurologa, rehabilitanta, endokrynologa, diabetologa, gdyż zwłaszcza u pacjentów o późnym początku choroby, czyli starszych, występuje wielochorobowość i powstaje konieczność rehabilitacji oraz leczenia chorób współistniejących i powikłań leczenia miastenii (na przykład cukrzycy). Działania medyczne u tych pacjentów trzeba podejmować ze świadomością, że są to chorzy z miastenią.
