Systemowe leczenie chorych na zaawansowanego raka nerkowokomórkowego jest odzwierciedleniem wzorca nowoczesnego postępowania z wykorzystaniem metod ukierunkowanych na cele molekularne oraz immunoterapii, ale również stanowi przykład podejścia indywidualnego z uwzględnieniem charakterystyki klinicznej (dynamika nowotworu, obecność i nasilenie objawów, współwystępowanie innych chorób).
Wprowadzenie leków antyangiogennych i inhibitorów immunologicznych punktów kontrolnych zmieniło zasadniczo rokowanie chorych przez znamienne wydłużenie czasu przeżycia, ale również poszerzyło spektrum możliwości postępowania zależnie od dynamiki choroby i występowania objawów. Zwiększenie liczby metod leczenia chorych na zaawansowanego raka nerkowokomórkowego umożliwia również wykorzystanie sekwencyjnego stosowania różnych leków w kolejnych liniach, co u części chorych również wydłuża znacząco wskaźniki przeżycia.
Rozmaitość linii leczenia – może być jeszcze lepiej
Wytyczne postępowania w zaawansowanym raku nerki o typie jasnokomórkowym wskazują na możliwość stosowania kilku linii leczenia. Najważniejsze jest właściwe dobranie leczenia pierwszej linii. U chorych z grupy korzystnego rokowania wskazane jest zastosowanie pojedynczych inhibitorów angiogenezy, natomiast u chorych z grupy pośredniego i niekorzystnego rokowania należy rozważyć zastosowanie monoterapii lekiem antyangiogennym lub schematu dwulekowego – połączenie dwóch inhibitorów immunologicznych punktów kontrolnych lub immunoterapeutyku z lekiem antyangiogennym. Decyzja powinna być podejmowana na podstawie określenia dynamiki choroby i nasilenia objawów. W zależności od rodzaju postępowania w pierwszej linii wybierane są metody leczenia kolejnych linii – najczęściej immunoterapia i leki antyangiogenne są stosowane wymiennie.
Dostępność wymienionych wyżej schematów leczenia jest na razie ograniczona do monoterapii. Trwają obecnie prace nad unowocześnieniem programu lekowego, które z pewnością powiększą spektrum możliwości terapeutycznych. Należy pamiętać, że powodzenie procesu tworzenia nowoczesnego programu lekowego zależy w równym stopniu od działań Ministerstwa Zdrowia oraz producentów leków; a także o tym, że kilka schematów dwulekowych cechuje podobna wartość kliniczna i uwzględnienie w programie jednego z nich będzie wartościowym rozwiązaniem.
Bardzo ważne jest również uwzględnienie w nowym programie możliwości leczenia chorych na raki niejasnokomórkowe, które stanowią około 20% nowotworów nerki. Dotychczas program lekowy nie uwzględniał wymienionych chorych, ale leki antyangiogenne lub immunoterapia mogą być dla nich wartościową opcją.
Słabe punkty w systemie leczenia raka nerki
Nowotwory nerki są obecnie najczęściej wykrywane przypadkowo podczas wykonywania badań obrazowych z powodu podejrzenia innych chorób. Zwiększenie czujności onkologicznej lekarzy POZ i częstsze kierowanie na badanie USG jamy brzusznej mogłoby poprawić wczesną wykrywalność nowotworów nerek i – dzięki temu – skuteczność leczenia. Innym warunkiem poprawienia rokowań w raku nerkowokomórkowym jest skrócenie ścieżki chorych – nowotwory nerki są wykrywane przez urologów i najczęściej pierwszym etapem leczenia jest postępowanie chirurgiczne z następową koniecznością odpowiedniej obserwacji. Wskazane byłoby poprawienie efektywności ścieżki postępowania w przypadku podejrzenia nawrotu raka nerkowokomórkowego, aby chorzy wcześniej rozpoczynali leczenie.
Sytuację – w opisanym zakresie – mogłoby poprawić utworzenie systemu ośrodków kompleksowego i koordynowanego postępowania w nowotworach nerki, który powinien zapewniać ścisłą współpracę ośrodków urologicznych i onkologicznych. Współpraca ma szczególne znaczenie wobec poszerzenia możliwości leczenia, ale również uzasadnienia dla indywidualizacji postępowania.
Zmiany w zakresie możliwości systemowego leczenia chorych na zaawansowanego raka nerkowokomórkowego obejmować powinny powiększenie dostępności leków oraz uwzględnienie wytycznych postępowania. Wytyczne różnicują wskazania w zależności od indywidualnej charakterystyki chorych, co należy uwzględniać podczas podejmowania decyzji terapeutycznych. Wytyczne wskazują również, że części chorych z niewielką dynamiką choroby i ograniczonym zaawansowaniem zmian nie trzeba natychmiast poddawać leczeniu farmakologicznemu – możliwa jest czujna obserwacja i wdrażanie leczenia w sytuacji progresji choroby oraz należy uwzględniać możliwość miejscowego leczenia (resekcja pojedynczych zmian lub stereotaktyczna radioterapia).
Autor tekstu:
