Glejaki to pierwotne nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, wywodzące się z komórek podporowych tkanki nerwowej – gleju. To choroby rzadkie – w Polsce rozpoznaje się około 1,8 tysiąca przypadków rocznie, co odpowiada światowej zapadalności na poziomie 5/100 000 mieszkańców/rok. Stanowią jedno z najtrudniejszych wyzwań dla współczesnej medycyny.
Glejak – „Alfabet”
W klasyfikacji histopatologicznej wymienia się trzy główne grupy glejaków, w zależności od tego, z których komórek gleju te nowotwory się wywodzą: gwiaździaki (astrocytoma), skąpodrzewiaki (oligodendroma), wyściółczaki (ependymoma). Dominujące są dwa pierwsze typy, a zwłaszcza gwiaździaki – do tej grupy należy najbardziej agresywny glejak wielopostaciowy, czyli glioblastoma.
Obowiązuje też klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2021 roku, dzieląca glejaki pod względem ich agresywności. Grupa G1 obejmuje postaci ograniczone, łagodne, rosnące powoli, które występują u pacjentów młodych i najmłodszych. U dorosłych glejaki klasyfikowane są pod względem agresywności do grup 2-4. Grupa G2 obejmuje glejaki rozlane (o niskiej złośliwości, naciekające), G3 – anaplastyczne, o średniej złośliwości, G4 – o największej złośliwości.
Podtyp glejaka i stopień jego złośliwości określane są w oparciu o wyniki badań neuropatologicznego i genetycznego.
Dla postawienia ostatecznego rozpoznania kluczowe znaczenie ma diagnostyka molekularna. Obowiązkowo w różnicowaniu glejaków oznacza się obecność mutacji enzymu dehydrogenazy izocytrynianowej (IDH), gdyż jej występowanie jest najistotniejszym czynnikiem określającym rokowanie i możliwość zastosowania konkretnego leczenia. Obecność mutacji (IDH-mutant) jest czynnikiem korzystnym, wiążącym się z lepszą odpowiedzią na leczenie. Brak mutacji (typ dziki, IDH-wildtype) jest typowy dla najbardziej złośliwych form (G4).
Glejak i typowe czerwone flagi
Bardzo trudno przed zdiagnozowaniem glejaka skojarzyć objawy z rozwijającym się w mózgu nowotworem, bo nie są one charakterystyczne. Kliniczne „czerwone flagi” zależą w dużej mierze od wieku pacjenta. U młodych dorosłych dominującym objawem (często jedynym) jest pierwszy w życiu napad padaczkowy. Czasami mogą to być drętwienia w obrębie kończyny górnej czy dolnej, bądź mimowolne ruchy tej kończyny. Każdy incydent drgawkowy u osoby dorosłej bez wcześniejszej historii padaczki wymaga zatem pilnej diagnostyki obrazowej. U osób dojrzałych objawy mogą mieć charakter ogniskowych deficytów neurologicznych, sugerujących udar mózgu, jak osłabienie siły mięśniowej kończyn, zaburzenia mowy (afazja), zaburzenia czucia, zmiany osobowości.
Podstawowym narzędziem diagnostycznym w glejakach jest rezonans magnetyczny (MRI) z kontrastem. Tomografia komputerowa (TK) znajduje zastosowanie tylko w stanach nagłych (np. aby wykluczyć krwawienie po urazie wynikającym z napadu padaczkowego), ale nie pozwala na precyzyjną ocenę charakteru guza. W przypadkach wątpliwych poszerzamy diagnostykę o spektroskopię MRI (pozwala ocenić skład metaboliczny tkanki) czy perfuzję MRI (służy do oceny mikrokrążenia). Ekstremalnie rzadko pojawia się konieczność wykonania biopsji diagnostycznej, przeprowadzonej tylko w celu postawienia rozpoznania.
Maksymalnie i bezpiecznie – priorytety resekcji
W glejakach cele zabiegowe są dwa: pobranie materiału do badań diagnostycznych i maksymalna bezpieczna resekcja, czyli usunięcie jak największej części guza przy zachowaniu funkcji neurologicznych chorego. Aby resekcja była maksymalnie bezpieczna, przed operacją w określonych przypadkach guzów położonych w okolicach ważnych czynnościowo wykonujemy czynnościowy MRI oraz traktografię. Pierwsze badanie obrazuje obszary odpowiadające u pacjenta za ruch, mowę (bo nie zawsze obraz anatomiczny jest tożsamy z czynnościowym); drugie pokazuje położenie dróg istoty białej i to, jak guz poprzemieszczał je w obrębie mózgu. Zabieg przeprowadzamy zaś z asystą mikroskopu operacyjnego i neuronawigacji – wgrywamy przedoperacyjne badanie MRI w komputer, co pozwala ocenić położenie guza i modyfikować plan zabiegu na bieżąco. Stosujemy też tzw. operacje w ciemności, czyli w świetle niebieskim, w którym nieprawidłowe komórki świecą na różowo dzięki barwnikowi fluorescencyjnemu, który pacjent przyjął przed zabiegiem. W czasie operacji przeprowadzamy badania neurofizjologiczne – stymulujemy mózg specjalną elektrodą, co ujawnia lokalizację w obrębie kory i dróg istoty białej ośrodków odpowiedzialnych za ruch. Łączymy to z tzw. operacjami w wybudzeniu, gdyż chory musi być przytomny, kiedy lokalizujemy ośrodki odpowiedzialne za mowę i chcemy zachować ich funkcję, wycinając guz w ich okolicy.
Ponieważ całkowita resekcja nie zawsze jest możliwa (szczególnie w glejakach rozlanych), a naciekający charakter choroby prowadzi do jej nawrotu nawet po całkowitym wycięciu guza, wymagane jest leczenie uzupełniające – głównie radio-, chemioterapią, ale są też nowe leki, jak inhibitor IDH o potwierdzonym wydłużeniu czasu do progresji choroby i do kolejnych interwencji medycznych, zarejestrowany w ubiegłym roku w Unii Europejskiej do stosowania w guzach o drugim stopniu złośliwości i posiadających mutację IDH.
Autor tekstu:
