Postępowanie wykorzystujące terapię skojarzoną jest zarezerwowane dla chorych, u których nowotwór jest bardziej zaawansowany, a organizm jest bardziej obciążony chorobą. U tych chorych to korzystne rozwiązanie, ponieważ szybko poprawia jakość życia.
Nerki są cały czas narażone na działanie substancji toksycznych obecnych w organizmie, dlatego komórki nowotworu tego narządu są bardzo odporne na działanie cytostatyków. Stąd też w raku nerki stosowanie chemioterapii nie przynosi efektów.
O raku nerki wiedzieliśmy od lat, że jest nowotworem silnie unaczynionym i może być rozpoznawany przez układ odpornościowy, który jednak w jakiś sposób jest oszukiwany przez komórki nowotworowe, co powoduje, że rak nie może być zniszczony przez naturalne mechanizmy obronne. Zmiany w leczeniu tego nowotworu zaczęły się około 15 lat temu, kiedy wykazano, że zablokowanie tworzenia naczyń krwionośnych w guzie zatrzymuje postęp choroby i wydłuża znacznie życie chorych na raka nerki. 10 lat później pojawiło się nowe, bardzo skuteczne narzędzie – immunoterapia – które służy odblokowaniu układu odpornościowego ponieważ uniemożliwia komórkom nowotworowym oszukiwanie mechanizmów immunologicznych. Dzięki połączeniu metody antyangiogennej i immunologicznej obecnie osiągamy spektakularne efekty leczenia – szczególnie u chorych z bardzo zaawansowanym nowotworem.
Leczenie skojarzone raka nerki – szybkie efekty, akceptowalna toksyczność
W ramach tzw. pierwszej linii (pierwszego etapu) leczenia rozsianego w organizmie (przerzuty) raka nerki można wykorzystać terapię antyangiogenną (przeciwnaczyniową), immunoterapię lub połączenie (skojarzenie) obu tych terapii. Do tej pory, u wszystkich chorych zaczynaliśmy od terapii antyangiogennej wykorzystującej leki starszej generacji, następnie nowej generacji, a w kolejnym etapie wdrażaliśmy immunoterapię.
Uważamy, że wykorzystanie pojedynczych leków i prowadzenie wieloetapowego procesu terapeutycznego jest optymalnym postępowaniem u chorych należących do grupy dobrego rokowania (chorzy w bardzo dobrym stanie, z dobrą jakością życia, bez objawów choroby i z małą liczbą przerzutów). Takie postępowanie jest mniej toksyczne i pozwala na długi czas zatrzymać rozwój nieuleczalnej choroby nowotworowej. Z kolei leczenie skojarzone zarezerwowane jest dla chorych z bardziej zaawansowanymi i objawowym przerzutowym rakiem nerki. Celem terapii jest błyskawiczne uzyskanie efektów leczniczych w wyniku zmniejszenia się wielkości przerzutów, co natychmiast prowadzi do ustąpienia dolegliwości, poprawy jakości życia i zatrzymania postępu choroby. To pozwala na znaczne wydłużenie przeżycia chorych. Szybkość i siła działania terapii u takich chorych są kluczowe, gdyż jeśli nie włączymy wysoce aktywnego leczenia od razu, to stan chorego w kolejnych tygodniach może znacznie się na tyle pogorszyć, że nie będziemy już w stanie nic choremu zaoferować. Z kolei u chorych, u których choroba nie daje żadnych objawów, nie zagraża bezpośrednio funkcjonowaniu organizmu – nie musimy stosować tak agresywnych wielolekowych terapii i zamiast tego możemy podawać pojedyncze leki, przez kilka lat, jeden po drugim. Generalnie w onkologii, jeżeli nowotwór nie zachowuje się agresywnie i nie rozwija się błyskawicznie, nie musimy wdrażać agresywnego leczenia i działać w pośpiechu. Z kolei w przypadku bardzo agresywnej, szybko rozwijającej się choroby – działamy agresywnie (terapie skojarzone) i wdrażamy leczenie bez zwłoki. Toksyczność leczenia skojarzonego jest akceptowalna i na bezpiecznym dla organizmu poziomie.
Połączenie dwóch leków zawsze jest jednak bardziej toksyczne niż stosowanie każdego z tych leków osobno, zwiększa się również liczba działań niepożądanych (leki mają odmienne mechanizmy działania i tym samym wywołują inne działania niepożądane). Jednak ta toksyczność jest rekompensowana przez aktywność terapii. Oznacza to, że objawy związane z leczeniem (działania niepożądane) są wielokrotnie mniejsze niż objawy związane z chorobą, które ustępują dzięki zastosowanej terapii.
Optymalizowane leczenie raka nerki w Polsce
W Polsce zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Polskiego Towarzystwa Urologicznego różnią się od europejskich zaleceń dotyczących leczenia raka nerki. Europejskie towarzystwa rekomendują stosowanie we wszystkich sytuacjach u chorych na raka nerkowokomórkowego terapii skojarzonych. Z kolei polscy eksperci, przyglądając się szczegółowo dostępnym danym naukowym, zauważyli, że we wszystkich analizach pojawiała się informacja, iż właśnie u chorych w bardzo dobrym stanie sprawności, bez objawów choroby i z nielicznymi przerzutami stosowanie terapii 2-lekowej nie ma żadnej przewagi nad jednolekową. Uznaliśmy więc, że nie powinno się wszystkich chorych na raka nerki traktować tak samo i kwalifikować do agresywnego leczenia skojarzonego, bo leczenie onkologiczne polega na bardzo spersonalizowanym podejściu do chorych, szczegółowej analizie ich sytuacji klinicznej, objawów i stanu ogólnego. Dopiero na podstawie takiej kompleksowej oceny możemy zaproponować odpowiednią terapię dla konkretnego pacjenta. Proponowanie wszystkim pacjentom tego samego leczenia jest – naszym zdaniem – postępowaniem trochę na wyrost, ponieważ – może oprócz nasilenia działań niepożądanych – nie ma istotnej przewagi nad spokojną, wieloetapową terapią opartą o wykorzystanie pojedynczych leków.
Autor tekstu:
