Nocna napadowa hemoglobinuria to nabyta, ultra rzadka choroba. Najnowsze dane wskazują, że rozpoznajemy ją u 16 osób na milion. Generalnie dotyczy ludzi w młodszym wieku, choć diagnozowana jest też i u osób powyżej 60. r. ż.. Średnia rozpoznawalność dotyczy wieku 25-45 lat.
Przyczyną PNH jest mutacja w obrębie komórki macierzystej dającej początek innym komórkom układu krwiotwórczego, skutkująca brakiem na komórkach potomnych białek błonowych ochraniających erytrocyty przed działaniem układu dopełniacza. To jeden z pierwotnych podzespołów układu odpornościowego, który działa cały czas i atakuje obce dla organizmu elementy. U osób z PNH brak wspomnianych białek w błonie komórek powoduje, że układ dopełniacza takie komórki niszczy. Pozbawione tych białek erytrocyty są atakowane cały czas przez układ dopełniacza, a szczególnie intensywnie, gdy odporność jest pobudzona, np. przy infekcji czy po szczepieniu. Skutkiem ataku jest hemoliza, czyli rozpad krwinek czerwonych.
Nieoczywiste objawy nocnej napadowej hemoglobinurii
Nocna napadowa hemoglobinuria nie jest chorobą, której incydenty występują w nocy, i nie jest też napadowa, bo epizody hemolizy występują stale. Nazwa hemoglobinuria oznacza, że w moczu obecna jest wolna hemoglobina i mocz przybiera ciemną barwę. Stała hemoliza w wyniku procesów patofizjologicznych doprowadza do zaburzeń w obrębie struktury ściany naczyń krwionośnych, co może powodować epizody zatorowo-zakrzepowe – są one często pierwszym objawem kierującym do rozpoznania. Skutkiem przewlekłego rozpadu erytrocytów jest też niedokrwistość.
Nocna napadowa hemoglobinuria ma wymiar multidyscyplinarny – objawy choroby mogą dotyczyć różnych narządów, a nie tylko mieć charakter hematologiczny. PNH przybiera też rozmaite maski – najczęściej są to zakrzepice (także o nietypowej lokalizacji), udary mózgu oraz objawy nieswoiste, jak znaczne osłabienie, zmęczenie, znużenie, brak tolerancji wysiłku. Choroba może objawiać się też bólem brzucha, zaburzeniami przełykania, nadciśnieniem płucnym, a nawet zaburzeniami erekcji czy niewydolnością nerek. U chorych mogą występować powiększenie wątroby czy śledziony, wodobrzusze. Różnorodność symptomów powoduje, że osoby z PNH, zamiast do hematologa, trafiają najpierw do gastrologa, nefrologa, pulmunologa czy angiologa. Hematolog jest najczęściej ostatnim specjalistą, do którego pacjent trafia.
Ogromny postęp w leczeniu PNH
Diagnostyka w nocnej napadowej hemoglobinurii polega na ocenie próbki krwi w cytometrze przepływowym pod kątem obecności erytrocytów pozbawionych charakterystycznych dla nich białek błonowych i pozwala na określenie liczby komórek klonalnych (klonów) PNH. Badanie jest dość proste, ale wykonuje się je jedynie w specjalistycznych laboratoriach hematologicznych. Wykrycie komórek klonalnych pociąga konieczność sprawdzenia, czy klon dla PNH jest samoistny, czy towarzyszy innym nieprawidłowościom, bo nocna napadowa hemoglobinuria może się wyindukować w przebiegu innych chorób hematologicznych, np. w zespole mielodysplastycznym czy aplazji szpiku kostnego. Z tego powodu wykonujemy też badanie szpiku kostnego, czyli trepanobiopsję.
Leczenie zależy od uzyskanych wyników. U pacjentów z wysoką aktywnością komórek klonalnych, objawami ogólnymi, niedokrwistością, wymaganymi transfuzjami krwi, stosuje się leki z grupy inhibitorów, które hamują aktywność układu dopełniacza. W pierwszej linii leczenia najczęściej są to inhibitory składowej C5 dopełniacza. Od 2018 roku w Polsce jest możliwość terapii refundowanej przez NFZ eculizumabem – przeciwciałem monoklonalnym, które podawane jest dożylnie co dwa tygodnie i wtedy też chory wymaga hospitalizacji. Od zeszłego roku mamy do dyspozycji inny inhibitor – rawulizumab, lek o przedłużonym działaniu. Pacjent dostaje go dożylnie, co 8 tygodni, dzięki czemu hospitalizacje są rzadziej. Znacznie poprawił on jakość życia, samopoczucia, mobilności i wyniki badań chorych. Przy braku skuteczności leczenia z zastosowaniem inhibitorów C5, możemy silniej blokować układ dopełniacza przez zastosowanie pegcetacoplanu, który podawany jest w postaci bolusu podskórnego. W leczeniu PNH pojawiają się nowe możliwości terapeutyczne, choć stosowanie niektórych z nich nie jest jeszcze w Polsce możliwe. Pojawiają się już terapie dodawane do obecnie stosowanych inhibitorów C5, jak danikopan, aby wzmocnić efekt leczniczy, jak i inne terapie w formie doustnej takie jak iptakopan będące obecnie w ocenie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Pacjenci stosujący terapię doustną muszą być bardzo zdyscyplinowani, mieć szeroką wiedzę o swojej chorobie i dobry kontakt z lekarzem. Na horyzoncie jest też kolejny inhibitor składowej C5 dopełniacza – krowalimab– stosowany w niewielkiej ilości podskórnie raz na 4 tygodnie w okolice pępka i łatwy w przygotowaniu. Być może ten lek będzie dostępny w programie lekowym z uwagi na prostą formę podania i brak działań niepożądanych w okolicy kłucia. Z uwagi na formę podania i łatwość przygotowania może on zrewolucjonizować terapię PNH, szczególnie u osób młodych i aktywnych, ale też i starszych chorych, którzy mogą mieć problem z dojazdem do kliniki lub z samodzielnym stosowaniem terapii doustnej.
Autor tekstu:
