Współczesny model życia sprawia, że średnia wieku ciężarnych w gabinetach położniczo- ginekologicznych stale rośnie. A jeżeli rośnie to częściej musimy stawić czoła określonym powikłaniom w trakcie ciąży.
Czy definicja „późnego macierzyństwa” ma rację bytu?
Kiedyś, gdy do pierwszego porodu była przyjmowana rodząca mająca co najmniej 25 lat określano ją mianem „starej pierwiastki”. Z dzisiejszej perspektywy taki termin wydaje się to absolutnie nie na miejscu- przeciętny wiek kobiety zachodzącej w pierwszą ciążę w Polsce zbliża się do 30 lat (dokładnie- 29,4). Na tle Europy wypadamy w środku stawki- najwcześniej na macierzyństwo decydują się obywatelki Rumunii (26 lat), a najpóźniej Włoch czy Hiszpanii (32-33 lata). I są to tylko i wyłącznie statystyki, na których podstawie możemy stwierdzić, że w określonej grupie wiekowej dane zjawiska występują z wyższą lub niższą częstością. Natomiast każda kobieta i ciąża jest unikalną historią, dlatego w żaden sposób nie możemy przewidzieć jak zakończy się każda z nich. Jeżeli badaniem porównawczym obejmiemy przebieg ciąży u 100 kobiet w wieku 20 lat i 100 kobiet w 40 roku życia to wyniki możemy przewidzieć z góry- będą mniej optymistyczne dla tej drugiej grupy. Niemniej jednak w obydwu grupach zdecydowana większość będzie miała szczęśliwy finał, ale również wydarzy się coś czego w żaden sposób nie mogliśmy przewidzieć ani zapobiec.
Badania prenatalne
Na początku ciąży możemy określić jedynie profil ryzyka wynikający z wieku i stanu zdrowia, ale dopiero szczegółowe badania prenatalne pozwolą na zmodyfikowanie wstępnych ustaleń. Skąd w takim razie wzięło się przekonanie, że badania prenatalne należy proponować pacjentkom jedynie po 35 roku życia? Skąd pochodzi obawa, że po przekroczeniu 35-tki szanse na zdrową córkę czy syna dramatycznie maleją? Czy kobiety w wieku studenckim wcale nie powinny się martwić o losy ciąży? W latach 80-tych poprzedniego wieku, kiedy ultrasonografia i diagnostyka prenatalna dopiero raczkowały, wychodzono z założenia, że wszystkie kobiety powyżej 35 roku życia powinny mieć zaproponowaną diagnostykę inwazyjną (amniopunkcję). Takie postępowanie zwyczajnie wynikało z braku jakichkolwiek alternatyw. Nikt nie marzył o metodach nieinwazyjnych takich jak pomiar przezierności karku czy ocena wolnego płodowego DNA (cell-free fetal DNA). Granica, która powstała niemalże 40 lat temu pokutuje do dzisiaj i niekiedy wprowadza w błąd. To nie tak, że w dniu 35 urodzin coś się psuje w układzie rozrodczym kobiety. To nie tak, że dzień przed urodzinami wszystko działa poprawnie, a następnego dnia wszystko się zmienia. Z całą mocą należy podkreślić, że 35 lat to jedynie umowna granica, która została postawiona wiele lat temu, a zmiany w organizmie kobiet to kontinuum trwające wiele lat. W żaden sposób sam wiek kobiety ex- catedra nie przekreśla szans na prawidłowo przebiegającą ciążę i zdrowe potomstwo, ale musimy pamiętać, że każdy mijający rok zmienia wartość statystyk na naszą niekorzyść.
O czym powinny pamiętać pacjentki zachodzące nieco później w ciążę w kontekście badań prenatalnych? Przede wszystkim warto podkreślić, że główną rolą badań prenatalnych jest potwierdzenie prawidłowego rozwoju płodu, a nie poszukiwanie nieprawidłowości. Po drugie, każda kobieta poddająca się tym badaniom powinna otrzymać odpowiedź czy znajduje się w grupie zwiększonego czy niskiego ryzyka najczęstszych aberracji chromosomowych. Warto zaznaczyć słowo „ryzyko”- nawet wysokie ryzyko nie może być traktowane jako diagnoza czy wyrok, a jedynie wskazanie do pogłębienia diagnostyki i odwrotnie- niskie ryzyko nie jest gwarancją prawidłowego materiału genetycznego. Teraz krótki przykład prosto z praktyki- zaraz po przekroczeniu progu gabinetu, jeszcze przed rozpoczęciem USG kobieta mająca, np. lat 39 z definicji znajduje się grupie podwyższonego ryzyka, które zmieni się po zakończeniu badania w zależności od zarejestrowanych parametrów ultrasonograficznych i biochemicznych. Czy pacjentka z góry jest skazana na nieprawidłowości genetyczne? Otóż nie! Potocznie mówimy, że dobry wynik „testu PAPP-A” poniekąd „odmładza” nasze pacjentki przesuwając je do grupy kobiet nawet 20 lat młodszych. Z drugiej strony najmniejsze odchylenie może negatywnie wpłynąć na końcowy wynik badania przesiewowego. Wszystko jest możliwe, a dopiero końcowe wyniki powinny stanowić podstawę do dalszego działania.
Jak interpretować wyniki?
Czas na kluczowe zagadnienie- jak to jest możliwe, że tak wiele kobiet otrzymuje nieprawidłowe wyniki, a rodzi zdrowie dzieci? Prawdopodobnie ta sekwencja wydarzeń budzi najwięcej emocji i kontrowersji- nieprawidłowy wynik „testu PAPP-A”, ogrom stresu i płaczu, które okazały się niepotrzebne, bo ciąża zakończyła się happy endem. Warto przypomnieć zdanie z poprzedniego akapitu- wynik badań przesiewowych w I trymestrze to nie diagnoza, a jedynie wskazówka co robić dalej! Gdyby każdy nieprawidłowy wynik oznaczał złe wiadomości to nie potrzebowalibyśmy badań inwazyjnych, aby to potwierdzić. Jak się okazuje nawet w grupie wysokiego ryzyka prawie wszystkie pacjentki i tak finalnie otrzymują dobre informacje. Niestety, ale tak skonstruowane są modele wykrywania chorób w naszej populacji- badając każdą ciężarną mamy za zadanie wytypować grupę, która powinna przejść dodatkowe badania, aby potwierdzić dobrostan płodu. Te przypadki, które zostają przyporządkowane do grupy wysokiego ryzyka, ale finalnie kończą się dobrze należy traktować jako wymagające dodatkowej diagnostyki, aby wykluczyć najczęstsze choroby genetyczne, a nie niepotrzebne narażanie zdrowia. Idąc w złym kierunku równie dobrze nie powinniśmy wycinać znamion skórnych czy guzków tarczycy- na tak wiele wykonanych zabiegów rzadko, który przynosi diagnozę nowotworu złośliwego, ale wykonujemy je, bo to jedyny sposób, aby przekonać się, że wszystko jest w porządku. I to jest emocjonalna cena jaką musimy wziąć pod uwagę i zmierzyć się z nią, gdy otrzymane wyniki badań prenatalnych odbiegają od tych o jakich marzyliśmy. Wydaje mi się, że niezależnie od światopoglądu lepiej wiedzieć o każdym, nawet najdrobniejszym aspekcie zdrowotnym naszego potomstwa niż liczyć na szczęście i nie mieć chociaż odrobiny możliwości do przygotowania się na poród.
Na koniec możemy zadać pytanie- kto w takim razie powinien wykonywać badania prenatalne? Odpowiedź jest bardzo prosta- każda kobieta! Ustaliliśmy już, że 35 lat to jedynie umowna granica, a nie obowiązująca zasada. Niezależnie od tego czy kobieta ma lat 20 lub 40, czy jest to pierwsza lub nawet piąta ciąża z kolei, to do każdej kolejnej należy podejść tak samo- badać się i korzystać ze wszystkich zdobyczy medycyny. „Jestem młoda, zdrowo się odżywiam, a w rodzinie nie było problemów zdrowotnych”. Brzmi bardzo optymistycznie i najczęściej się sprawdza, ale bez względu na wiek czy historię rodzinną, badania prenatalne w pełnym wymiarze powinny być absolutnym standardem dla wszystkich ciężarnych.
