Miastenia przez dekady była chorobą źle rozumianą, często bagatelizowaną, a jej leczenie – choć skuteczne – pozostawiało pacjentów z poważnymi skutkami ubocznymi. Dziś krajobraz zmienia się diametralnie. Nowe terapie precyzyjne działają szybciej, bezpieczniej i celniej niż kiedykolwiek wcześniej. O tym, czym naprawdę jest miastenia, dlaczego diagnoza wciąż trwa zbyt długo i co nauka może już dziś zaoferować chorym – opowiada prof. James F. Howard Jr., jeden z czołowych neurologów na świecie i wybitny znawca tej choroby.
Prof. James F. Howard Jr. jest wybitnym profesorem (MacNider Distinguished Professor) neurologii, medycyny i nauk o zdrowiu oraz wieloletnim kierownikiem Kliniki Chorób Nerwowo-Mięśniowych na Uniwersytecie Karoliny Północnej (UNC) w Chapel Hill. Poświęcił swoją znakomitą karierę badaniom nad miastenią (myasthenia gravis) oraz patologiami złącza nerwowo-mięśniowego, odgrywając kluczową rolę w projektowaniu i prowadzeniu przełomowych badań klinicznych nad innowacyjnymi terapiami celowanymi. Jako światowy autorytet w swojej dziedzinie, został uhonorowany m.in. Nagrodą za Całokształt Osiągnięć (Lifetime Achievement Award) przez Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) za swój niezwykły wkład w zrozumienie mechanizmów tej choroby i zrewolucjonizowanie współczesnych standardów leczenia pacjentów.
Panie Profesorze, zacznijmy od absolutnych podstaw. Dla wielu ludzi miastenia wciąż brzmi obco i zagadkowo. Gdyby miał Pan wyjaśnić istotę tej choroby komuś zupełnie niezwiązanemu z medycyną – co właściwie dzieje się w ciele pacjenta i dlaczego własny organizm zaczyna walczyć przeciwko niemu?
Sam termin „miastenia” ma kilkaset lat. Pełna nazwa, Myasthenia gravis, oznaczała niegdyś „ciężkie osłabienie mięśni”. Dziś to określenie nie jest już trafne i wolelibyśmy posługiwać się po prostu nazwą „miastenia”. W tej chorobie zaburzona jest zdolność nerwu do komunikowania się z mięśniem. W normalnych warunkach nerw uwalnia substancję chemiczną, która przyłącza się do bardzo konkretnych miejsc na powierzchni mięśnia, umożliwiając mu skurcz. Gdy wszystkie włókna danego mięśnia robią to jednocześnie, mamy do czynienia z prawidłową siłą mięśniową. W miastenii ta komunikacja jest zerwana. Sam nerw jest zdrowy, mięsień również jest zdrowy – po prostu nie rozmawiają ze sobą.
Dzieje się tak dlatego, że punkt styku między nimi, który nazywamy złączem nerwowo-mięśniowym, jest przez organizm błędnie rozpoznawany jako coś obcego. Przypomina to przeszczep nerki – organizm natychmiast rozpoznaje, że nowy narząd do niego nie należy, i próbuje go odrzucić, produkując białka zwane przeciwciałami. W miastenii organizm robi dokładnie to samo ze złączem nerwowo-mięśniowym: produkuje przeciwciała, które zakłócają normalną komunikację, co skutkuje osłabieniem mięśni.
Jakie są pierwsze sygnały ostrzegawcze, które powinny skłonić pacjenta do wizyty u neurologa?
Charakterystyczną cechą miastenii jest to, że osłabienie ma charakter zmienny – jedne dni są lepsze, inne gorsze, a siła może się zmieniać z godziny na godzinę. Typowo pacjent słabnie w trakcie wysiłku, odpoczynek przywraca mu siły w różnym stopniu, a gdy znów podejmuje aktywność, osłabienie powraca. Ten wzorzec jest absolutnie unikalny dla tej choroby. Najczęściej zaczyna się od opadania powiek (ptozy) i/lub podwójnego bądź zamazanego widzenia. Należy jednak pamiętać, że choroba nie oszczędza żadnej grupy mięśni podlegającej kontroli woli – może atakować mowę, połykanie, oddychanie czy używanie kończyn.
A jednak diagnoza często przypomina prawdziwą gehennę. Wielu lekarzy odsyła pacjentów do domu, twierdząc, że nic im nie dolega, co opóźnia rozpoznanie o lata.
To bardzo trafna obserwacja. Przypomina to sytuację, gdy oddajemy samochód do mechanika, bo coś skrzypi. Przyjeżdżamy tam wczesnym rankiem, a samochód przestaje skrzypieć. Mechanik mówi, że wszystko w porządku, wracamy do domu i wieczorem skrzypienie wraca. Właśnie tak wygląda miastenia.
Ponadto, ponieważ jest to choroba rzadka, wielu lekarzy nigdy się z nią nie zetknęło podczas kształcenia, więc po prostu o niej nie myślą i bagatelizują objawy. Dane z naszego rejestru pokazują, że postawienie diagnozy zajmuje średnio 1,9 roku, ale u wielu pacjentów czas ten jest drastycznie wydłużony. Mieliśmy pacjenta, któremu postawienie diagnozy zajęło 60 lat! W przeszłości, zwłaszcza kobietom, błędnie diagnozowano zaburzenia psychiatryczne, takie jak depresja czy lęk. Jeśli nie ma wyraźnego opadania powiek, opisywane przez pacjenta zmęczenie jest często całkowicie ignorowane.
W naszej kampanii kładziemy ogromny nacisk na toksyczne skutki uboczne leczenia. Czym dokładnie jest „obciążenie sterydami” i dlaczego odejście od nich jest dziś priorytetem?
Sterydy są mieczem obosiecznym, ostrym z obu stron. Z jednej strony to wspaniały lek, który od połowy lat siedemdziesiątych zaczął ratować pacjentów, pozwalając im odzyskać siły i nowe życie. Z drugiej jednak strony mają ogromne skutki uboczne: przyrost masy ciała, zmiany nastroju, wpływ na zdrowie kości, nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Kiedyś godziliśmy się na to, bo nie mieliśmy alternatyw, ale dziś wiemy, że obciążenie tym leczeniem jest nie do zaakceptowania.
Dlaczego więc nadal są stosowane? Nasze inne leki immunosupresyjne działają niezwykle powoli. Często trzeba czekać od 6 do 12 miesięcy, zanim w ogóle zaczną działać, a znaczące efekty obserwuje się dopiero po 24 do 36 miesiącach. Gdybyśmy kazali pacjentowi tak długo czekać na poprawę, straciłby wiele cennego czasu. Dlatego podaje się sterydy, które działają w ciągu kilku tygodni, ale z biegiem czasu obciążenie tym leczeniem narasta. Badania wykazały, że ponad 88% pacjentów przyjmujących sterydy było niezadowolonych ze skutków ubocznych. Często nie widać tego na zewnątrz: pacjent nie może spać, staje się rozdrażniony, a współmałżonek zauważa, że bliski jest stale rozgniewany. To wspaniały lek pod względem odpowiedzi organizmu, ale bardzo zły, jeśli chodzi o skutki uboczne.
Porozmawiajmy o tych nowych metodach. Jedną z nich są inhibitory receptora FcRn. Ich historia brzmi niemal jak scenariusz filmowy.
Rzeczywiście, to fascynujące. Mechanizm ten odkryto już w latach pięćdziesiątych podczas badań nad tym, w jaki sposób matka przekazuje odporność płodowi. Do medycyny miastenii trafił jednak niemal przez przypadek. Dr Sally Ward prowadziła badania nad tym receptorem i podczas rozmowy w windzie z pracownikiem firmy farmaceutycznej zaproponowała pomysł, że mógłby on zostać wykorzystany w leczeniu. Tak narodziła się koncepcja „chemicznej plazmaferezy”.
W normalnych warunkach receptor FcRn pełni rolę „szlaku ratunkowego” – wychwytuje przeciwciała i zwraca je do krwiobiegu, przedłużając ich żywotność. Inhibitory FcRn blokują ten proces, powodując, że szkodliwe przeciwciała są niszczone wewnątrz komórki. Działa to niezwykle szybko – pacjenci odczuwają poprawę już po tygodniu lub dwóch, przy minimalnych skutkach ubocznych.
A co z drugą grupą leków – inhibitorami dopełniacza?
Tu mechanizm jest inny. Wyobraźmy sobie przeciwciało jako kotwicę, która przyczepia się do mięśnia. Aktywuje to końcowy układ dopełniacza, który dosłownie „wierci dziury” w złączu nerwowo-mięśniowym. Nasze leki blokują to niszczenie, zachowując architekturę złącza nerwowo-mięśniowego. To niezwykle precyzyjne narzędzia terapeutyczne. Niestety wciąż brakuje nam biomarkerów – narzędzi, które pozwoliłyby z wyprzedzeniem przewidzieć, czy dany pacjent lepiej odpowie na inhibitor FcRn, czy na inhibitor dopełniacza itp. Wciąż działamy metodą prób i błędów, a to chcemy zmienić.
Te nowoczesne terapie są jednak bardzo drogie, a tym samym często mniej dostępne.
To kluczowa kwestia. Ich koszt jest bardzo wysoki i ograniczył dostęp pacjentów na całym świecie. Nie mamy jednak dobrego rozeznania co do tego, jaki jest pełny koszt leczenia pacjenta z miastenią. Na przykład nikt nie oblicza pełnych kosztów społecznych. W Japonii 23% pacjentów z miastenią nie pracuje; w Tajlandii jest to aż 58%. Doliczyć do tego trzeba koszty opiekunów, którzy również muszą rezygnować z pracy. Proszę pomyśleć o społecznych korzyściach, gdybyśmy mogli przywrócić większość tych pacjentów do aktywności zawodowej. Jeśli nie zastosujemy nowoczesnych metod leczenia, a u pacjenta rozwinie się na przykład cukrzyca wywołana sterydami, będziemy płacić za jej leczenie przez resztę jego życia. Szybka stabilizacja pacjenta za pomocą nowoczesnej terapii jest po prostu ogromnym zyskiem dla społeczeństwa.
Z Pana doświadczenia – co jest dla pacjentów najważniejsze? Szybkie złagodzenie objawów, łatwość podawania leku, a może rzadsze wizyty w szpitalu?
Nie ma jednej odpowiedzi; zawsze jest to kwestia indywidualnego dialogu. Dla mnie jako lekarza celem jest to, by pacjent był wolny od objawów choroby i nie doświadczał poważnych skutków ubocznych leczenia.
Jeśli pyta Pan o preferencje pacjentów, są one niezwykle zróżnicowane. Z jednej strony mamy terapię doustną, która oferuje ogromną niezależność. Z drugiej strony moi starsi pacjenci wolą odwiedzać centrum infuzyjne, by otrzymywać kroplówki dożylne. Dla nich to wydarzenie towarzyskie – spotykają ludzi, zawiązują znajomości, co jest dla nich bardzo ważne. Ludzie biznesu czy studenci oczekują jednak czegoś maksymalnie uproszczonego i szybkiego.
Biorąc pod uwagę te innowacje, jakie są perspektywy na przyszłość?
Nasz pipeline badawczy jest imponujący. Testujemy leki, które mogłyby neutralizować szkodliwe przeciwciała w ciągu sekund po podaniu dożylnym, co mogłoby uratować pacjentów przed nagłymi przełomami miasteniczymi. Badamy również blokery kanałów chlorkowych, które mogłyby zastąpić starsze leki, takie jak pirydostygmina [Mestinon], często wywołująca uciążliwe bóle brzucha. Ogromne nadzieje wiążemy też z terapią komórkami CAR-T opartą na mRNA. Wstępne wyniki sugerują, że krótka seria wlewów mogłaby zapewnić pacjentom do dwóch lat bez żadnych objawów choroby, po całkowitym odstawieniu leków.
Panie Profesorze, na koniec – jakie jest Pana przesłanie do polskiej społeczności: pacjentów, organizacji pacjenckich i lekarzy?
Do pacjentów chcę powiedzieć: miejcie wiarę i nadzieję. Nauka pędzi naprzód i każdy rok przybliża nas do jeszcze skuteczniejszych i bezpieczniejszych rozwiązań. Nie jesteście sami w tej walce – budujcie i wspierajcie swoje organizacje, bo ich głos ma dziś w świecie medycznym ogromną moc.
Chciałbym się też zwrócić do organizacji pacjenckich oraz do moich kolegów lekarzy i badaczy w Polsce. Wykonujecie bezcenną pracę. Moim wielkim marzeniem jest, byśmy wszyscy – naukowcy, klinicyści i pacjenci – pracowali ramię w ramię. Nie możemy i nie chcemy żyć w próżni. Musimy ze sobą rozmawiać i wymieniać się doświadczeniami, tworząc globalną sieć wsparcia.
I tu muszę głęboko ukłonić się Polsce. Jesteście dla nas, badaczy, kluczowym partnerem. Wasz kraj, dzięki profesjonalizmowi lekarzy i niesamowitemu zaangażowaniu pacjentów w badaniach klinicznych, realnie przesuwa granice nowoczesnej medycyny. To dzięki Waszej odwadze cały świat zyskuje dostęp do przełomowych leków. Jesteśmy tu, by Wam służyć, ale to nasza wspólna droga do sukcesu.
Wywiad przeprowadził: Bartosz Danel
