Pacjentka z nowotworem, zanim trafi na konsylium onkologiczne, przychodzi do ośrodka leczenia niepłodności, żeby rozpocząć procedurę oncofertility. Nie ma karencji czasowej pomiędzy procedurami oncofertility a rozpoczęciem leczenia onkologicznego.
To, w jakim stopniu leczenie onkologiczne negatywnie wpłynie na płodność pacjentek, zależy od wieku kobiety, gdyż im jest ona starsza, tym bardziej jest wrażliwa na chemioterapię; i od wartości AMH, czyli wskaźnika rezerwy jajnikowej. Kobiety, które mają wysoką wartość AMH, mają większe szanse na utrzymanie rezerwy jajnikowej. Natomiast przy niskiej rezerwie jajnikowej istnieje większe ryzyko jej utraty w wyniku zastosowania chemioterapii. Problem jest jednak złożony, gdyż leki różnią się wpływem na organizm – są substancje całkowicie niszczące rezerwę jajnikową, ale są też leki, które nie niosą ze sobą dużego ryzyka uszkodzenia komórek jajowych.
Nowe technologie – prace w toku
Obecnie w ramach oncofertility, czyli zabezpieczania płodności przy nowotworze, w przypadku kobiet mamy do dyspozycji tylko i wyłącznie wytworzenie komórek jajowych do późniejszego zapłodnienia, bądź wytworzenie zarodków i mrożenie ich aż do momentu transferu. Te dwie procedury odbywają się na zasadzie zapłodnienia pozaustrojowego. Możemy także pobrać i zamrozić fragment tkanki jajnika, aby wykorzystać ten materiał do przeszczepienia u kobiety po zakończeniu leczenia onkologicznego. Jeżeli chodzi o mężczyzn, to mamy tylko jedną metodę, polegającą na pobraniu nasienia i zamrożeniu go w celu wykorzystania później w procedurze IVF.
W ciągu ostatnich lat nie wprowadzono nowych technologii, lecz trwają nad nimi prace. Metody te są obecnie w fazie prac laboratoryjnych i nie ma na razie możliwości stosowania ich u pacjentów onkologicznych. Przykładem jest praca amerykańskiej profesor, Moniki Larondy, która pobrała przed leczeniem onkologicznym tkankę jajnika od pacjentki mającej zaledwie dwa lata. Z tego jajnika wydzielono komórki jajowe, które później umieszczono w jajniku sztucznie wytworzonym metodą druku 3D i doprowadzono je w nim do dojrzałości i gotowości do zapłodnienia. Profesor Laronda uzyskała więc dojrzały oocyt u dziecka przed okresem pokwitaniowym, czyli osiągnęła coś, co wydaje się mało realne, jeśli spojrzeć przez pryzmat zasad obowiązujących w biologii rozwoju. Oczywiście, wcześniej pojawiały się już pojedyncze doniesienia naukowe o przeszczepianiu tkanki jajnika pobranej od dziecka i umieszczonej w organizmie dorosłej kobiety, która przeszła terapię onkologiczną. Kobieta ta zaszła później w ciążę spontanicznie. Jednak w eksperymencie profesor Larondy postęp polega na wykorzystaniu sztucznego jajnika pozyskanego metodą druku 3D do osiągnięcia dojrzałości przez komórkę jajową – co ma niebagatelne znaczenie dla tych kobiet, którym w przebiegu choroby onkologicznej musimy usunąć jajniki.
Oncofertility przed leczeniem onkologicznym czy w jego trakcie?
Nie ma na to pytanie jednoznacznej odpowiedzi. Jeśli bowiem weźmiemy pod uwagę leczenie z wykorzystaniem chemioterapii, trzeba pamiętać, że wpływa ono nie tylko na komórki nowotworowe, ale również oddziałuje na wszystkie struktury organizmu. Wiemy też, że chemioterapia pobudza komórki do apoptozy, czyli programowanej śmierci. Mechanizmów uruchamianych przez ten typ leczenia, które mogą zaszkodzić płodności, jest więc wiele.
Leczenie napromienianiem również szkodzi płodności, gdyż mimo że wykorzystywana jest radioterapia celowana i wiązka promieniowania trafia precyzyjnie w komórki guza, to część promieni ulega jednak rozproszeniu. Wyniki nowych badań potwierdzają, że już bardzo małe dawki napromieniania ograniczają rezerwę jajnikową o 50%, natomiast silniejsze napromienianie doprowadza praktycznie do jej utraty. Wydaje się więc logicznie uzasadnione, żeby chronić oocyty przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego.
Jednoznacznej odpowiedzi nie ma także i z tego powodu, że opracowano metodę leczenia pacjentów z białaczkami. Białaczki to bardzo trudna jednostka chorobowa, ponieważ zmienione nowotworowo komórki znajdują się we krwi. W Izraelu opracowano technologię, w której podaje się pięć kursów chemioterapii mających na celu zabicie krążących we krwi komórek nowotworowych, a potem pobiera się tkanki jajnika do przeszczepienia w późniejszym czasie. Pacjentka poddawana jest leczeniu z wykorzystaniem transplantacji szpiku, a po jego zakończeniu wszczepia się jej pobraną wcześniej własną tkankę jajnika. Zanim jednak dokona się tej transplantacji, pobrane tkanki przenosi się na model zwierzęcy – skrawek pobranego jajnika wszczepia się myszom. Jeżeli myszy przeżyją pół roku i nie zachorują na nowotwór, uznaje się, że tkanka pacjentki jest onkologicznie czysta i nadaje się do wszczepienia kobiecie.
Oncofertility w praktyce
Do naszego ośrodka przychodzą pacjenci po wykonanej biopsji guza i z rozpoznaniem nowotworu na podstawie badania mikroskopowego. Procedura oncofertility odbywa się w trybie ambulatoryjnym. Pacjentka zgłasza się do gabinetu, przeprowadzony jest wywiad medyczny, ordynowane są leki. Po kilku dniach pacjentka zgłasza się ponownie na badania, znów ordynowane są leki i wyznaczana jest data punkcji służącej pobraniu oocytów bądź wytworzeniu zarodków. Jedynie pobranie tkanki jajnika wymaga trybu szpitalnego. Jest to jednak szybki zabieg, więc pacjentka tego samego dnia może być przyjęta do oddziału i tego samego dnia wyjść. Jeżeli przystępuję do pobrania tkanki jajnika, wówczas kobieta może następnego dnia rozpocząć procedurę onkologiczną. Niektórzy onkolodzy uważają, że kobieta potrzebuje około 7 dni, żeby rozpocząć chemię, gdyż leczenie to może mieć wpływ na gojenie się rany pooperacyjnej. Jednak wszystkie operacje w naszym ośrodku wykonujemy w trybie laparoskopowym, więc blizny praktycznie nie ma. Jeżeli chodzi o stymulację owulacji, to jednego dnia mogę pobrać oocyty, a w następnym pacjentka może rozpocząć chemioterapię.
Pacjentka, która zgłasza się do mnie na poradę w sprawie oncofertility, powinna mieć określoną wartość AMH (wskaźnika rezerwy jajnikowej). Wynika to z faktu, że w mazowieckim programie współfinansowania terapii refundacja jest możliwa pod warunkiem, że istnieje prawidłowa rezerwa jajnikowa. Jeżeli pacjentka przychodzi na konsultację, a nie ma wyniku AMH, trzeba to badanie wykonać, co oznacza 1–2 dni oczekiwania na wynik. Jednak bez wyniku tego badania nie może być przyznana refundacja ani na leki, ani na samą procedurę.
