Mimo trudnych rokowań w raku dróg żółciowych, mamy możliwości nowoczesnego leczenia. W Polsce wyzwaniem pozostaje jednak dostęp do terapii celowanych w raku dróg żółciowych, bo brakuje dedykowanych programów lekowych.
Rak dróg żółciowych
Rak dróg żółciowych (cholangiocarcinoma, CCA) to złośliwy nowotwór rozwijający się w obrębie wątroby z nabłonka wyściełającego światło przewodów, którymi płynie żółć. W porównaniu do częstości występowania innych nowotworów można go uznać za ultrarzadki.
Wśród czynników ryzyka rozwoju CCA wymienia się m.in. rzadkie choroby dróg żółciowych, jak stwardniające zapalenie dróg żółciowych czy immunologiczne choroby dróg żółciowych (pacjenci z tymi schorzeniami są monitorowani pod kątem możliwość pojawienia się nowotworu), ale najczęściej wpływ mogą mieć powszechne czynniki ryzyka, jak palenie papierosów, narażenie na alkohol, zakażenia wirusowe, a także wysokoprzetworzona żywność – ten czynnik uznaje się za przyczynę obserwowanego w ostatnich dwóch dekadach na świecie, szczególnie w krajach zachodnich, wzrostu częstości występowania nowotworów dróg żółciowych.
Mutacje napędzają rozwój CCA
W obrębie dróg żółciowych wyróżniamy raka wewnątrzwątrobowego (obejmuje drogi żółciowe znajdujące się w obrębie miąższu wątroby) i zewnątrzwątrobowego (zajmuje drogi żółciowe wychodzące już poza wątrobę i łączące się z przewodem pokarmowym).
W ostatnich latach zauważyliśmy pewne różnice w profilu molekularnym, jeśli chodzi o te nowotwory. Szczególnie w nowotworach wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych stwierdza się różnego rodzaju mutacje, które napędzają rozwój choroby. Najczęstsze są dwie: w genie IDH1 (enzymu dehydrogenazy mleczanowej) i fuzja FGFR. Ta pierwsza występuje u ok. 10% chorych z CCA i wiąże się często z agresywniejszym przebiegiem choroby w porównaniu do rokowań dla mutacji FGFR. Inne zaburzenia, jak mutacje BRAF czy BRCA, fuzja NTRK, zdarzają się bardzo rzadko.
Dla rzadko występujących mutacji często nie mamy terapii zarejestrowanych, a są tylko rekomendowane (oprócz fuzji NTRK). Natomiast dla chorych z mutacją IDH1 oraz chorych z mutacją FGFR mamy już nowoczesne terapie celowane. Dla mutacji IDH1 to lek iwosydenib, a przy fuzji FGFR możemy zaoferować chorym kilka leków – już przebadanych w tym wskazaniu i jeszcze badanych (pierwszym był lek pemigatynib).
Leczenie celowane raka dróg żółciowych
Koncepcja terapii celowanej zakłada znalezienie w komórce nowotworowej (na jej powierzchni lub wewnątrz niej) celów molekularnych, w które precyzyjnie uderza się zaprojektowanym odpowiednio lekiem. Takich celów w komórkach nowotworowych jest bardzo dużo, ale jeśli u danego pacjenta konkretnego celu molekularnego dla dedykowanego mu leku nie ma, lek ten u tego chorego nie zadziała, bo nie będzie dla niego punktu uchwytu w komórce nowotworowej.
Terapie celowane w cholangiocarcinomie są na razie dostępne w kolejnych etapach leczenia (we wczesnych etapach obowiązują określone standardy terapii). W praktyce drogę do potencjalnego ich zastosowania u danego pacjenta otwiera sprawdzenie u niego w komórkach nowotworowych obecności 2-3 zmian: mutacji IDH1, fuzji FGFR i fuzji NTRK, dlatego my, onkolodzy, chcielibyśmy znać wyniki badań na obecność tych mutacji u chorych z CCA na jak najwcześniejszym etapie rozpoznania nowotworu.
Rak dróg żółciowych diagnozowany jest u wielu chorych w zaawansowanym stadium, co pogarsza rokowania, ale i powoduje, że leczenie celowane – z uwagi na dostępność dopiero od kolejnych linii leczenia – bywa postępowaniem paliatywnym, wdrażanym w oparciu o dostępne cele molekularne, gdy choroby nie da się usunąć zabiegowo, a chemioimmunoterapia okazała się nieskuteczna. Jednak, co należy podkreślić, w takiej sytuacji terapia celowana przynosi efekty – znacząco lepsze, niż gdybyśmy tego leczenia nie wdrożyli.
Jeśli nie ma programu lekowego dla konkretnej mutacji w raku dróg żółciowych, możemy się posiłkować innymi procedurami, jak ratunkowy dostęp do terapii leczniczych (na razie jest to jedyna forma dostępu dla pacjenta do otrzymania leczenia personalizowanego). Jednak procedury te wciąż są obarczone dużą dozą biurokracji, dlatego oczekiwalibyśmy łatwiejszego dostępu do nowoczesnych terapii w ramach programów lekowych. Chcielibyśmy mieć też więcej możliwości precyzyjnego leczenia raka dróg żółciowych, bo wprawdzie pod względem rokowań nowotwór ten można porównywać tylko do raka trzustki, ale potrafimy obecnie znaleźć 20-30% chorych z CCA, którym możemy zaproponować personalizowane leczenie.
W ostatnich latach rozwija się też możliwość leczenia choroby miejscowo zaawansowanej przez przeszczepienie wątroby – u pacjentów wyselekcjonowanych w oparciu o określone kryteria.
