Przekonanie, że zastosowana radioterapia w leczeniu glejaków nieuchronnie doprowadza do poważnego uszkodzenia funkcji intelektualnych u wszystkich chorych, nie jest uzasadnione. Wynika ze złych doświadczeń po napromienianiu całego mózgu, zwłaszcza u dzieci i młodocianych pacjentów. W nielicznych publikacjach analizujących to zagadnienie w przypadku glejaków wykazano, że po pooperacyjnym leczeniu napromienianiem sprawność intelektualna może nawet ulec poprawie w porównaniu do stanu sprzed zabiegu neurochirurgicznego. Ryzyko toksyczności istnieje, ale stale zmniejsza się wraz z postępem w zakresie technik leczenia napromienianiem.
Leczenie po zabiegu neurochirurgicznym
Decyzja o ścieżce leczenia chorego po zabiegu neurochirurgicznym zostaje podjęta przez konsylium wielospecjalistyczne w oparciu o wynik pooperacyjnego badania histologicznego i molekularnego, w którym, przede wszystkim, ocenia się obecność dwóch cech – mutacji dehydrogenazy izocytrynianowej (IDH) i kodelecji 1p19q. Oceniane są też kliniczne i radiologiczne czynniki ryzyka – przede wszystkim stan sprawności ogólnej i neurologicznej, doszczętność resekcji chirurgicznej, lokalizacja guza w mózgu i jego rozległość oraz wiek chorych. Glejaki występujące u dorosłych trudno jest usunąć w całości podczas zabiegu chirurgicznego, gdyż rosną w sposób głęboko naciekający tkankę nerwową. Dotyczy to zwłaszcza nowotworów o wyższym stopniu złośliwości. Od kilkunastu lat standardem w leczeniu pooperacyjnym pozostaje radioterapia w skojarzeniu z chemioterapią. O ile promieniowanie jonizujące łatwo przenika tkanki mózgu, w przypadku chemioterapii dostęp cytostatyków ogranicza bariera krew – mózg i tylko nieliczne z nich osiągają stężenie terapeutyczne w tkance nowotworu. Nowoczesna radioterapia umożliwia precyzyjne niszczenie pozostawionej przez neurochirurga tkanki guza oraz mikro-nacieków szerzących się poza granicami resekcji chirurgicznej. Skojarzenie obu metod terapeutycznych, chociaż jest obarczone toksycznością hematologiczną wywołaną cytostatykami, ma korzystne przełożenie na poprawę dwóch najważniejszych celów leczenia: przeżycia ogólnego i przeżycia bez progresji nowotworu.
Jak działa radioterapia w leczeniu glejaków
Nowoczesna radioterapia umożliwia zdeponowanie energii fotonów lub protonów, z chirurgiczną precyzją, w ściśle określonej anatomicznie i radiologicznie objętości chorych tkanek. Precyzyjne planowanie rozkładu dawki promieniowania jonizującego umożliwia ochronę wrażliwych struktur mózgu odpowiedzialnych za funkcje poznawcze, intelektualne i pamięć. Są to leżące głęboko w strukturach mózgu części tzw. układu limbicznego, noszące nazwę hipokampów. Promieniowanie jonizujące przerywa nici DNA komórek nowotworowych, co uniemożliwia ich dalsze podziały i wzrost guza, a uszkodzenie ważnych wewnętrznych struktur komórkowych finalnie prowadzi do ich obumarcia w mechanizmie apoptozy, czyli programowanej śmierci komórek. W radioterapii guzów mózgu wykorzystuje się jej dwie formy – klasyczną, z zastosowaniem wysokoenergetycznych fotonów X i rzadziej dostępną, z zastosowaniem protonów. Protonoterapia jest leczeniem z wyboru w przypadku glejaków o niższej złośliwości, określonej w międzynarodowej klasyfikacji jako stopień WHO G2. Ta forma leczenia jest dostępna w Polsce i refundowana przez NFZ w jedynym ośrodku – w Centrum Cyklotronowym w Bronowicach pod Krakowem, współpracującym z krakowskim Instytutem Onkologii. Protonoterapia jest w odniesieniu do guza tak samo skuteczna, jak terapia fotonowa, ale posiada unikalne właściwości związane z ograniczoną penetracją w głąb mózgu. Protony, po wejściu w tkankę, ulegają całkowitemu wyhamowaniu na zaplanowanej głębokości, tuż za granicą guza. Umożliwia to, w odróżnieniu od fotonów, wyłączenie z obszarów napromieniania zdrowych części mózgu, w tym struktur odpowiedzialnych za funkcje intelektualne. Guz nowotworowy lub jego pozostałość otrzymuje wysoką dawkę leczniczą, ale tkanki prawidłowe nie są obciążone napromienianiem. Jest to medycznie i społecznie istotne u chorych na glejaki rozlane, WHO G2, których średnie przeżycie po leczeniu przekracza 10 lat. W przypadku glejaków o wysokiej złośliwości – WHO G3, G4 i glioblastoma – zastosowanie ma wyłącznie terapia fotonowa.
Czy radioterapię w leczeniu glejaków można odroczyć?
Odroczenie leczenia przewidzianego międzynarodowym standardem w glejakach o wysokim stopniu złośliwości (WHO G3, G4 i glioblastoma) działa zdecydowanie na niekorzyść chorego. Podstawą pozostaje tu radio-chemioterapia – albo sekwencyjna, albo jednoczesna. Jednak u chorych na glejaki o mniejszej złośliwości nie zawsze dąży się do natychmiastowej radioterapii po zabiegu operacyjnym. U niektórych chorych (decyduje o tym brak określonych czynników ryzyka progresji) stosuje się aktywną obserwację i monitorowanie okresowo wykonywanymi badaniami rezonansu magnetycznego (RM) mózgu. Do 2023 roku, według międzynarodowych rekomendacji medycznych, młodsi chorzy w grupie WHO G2, po makroskopowo doszczętnej resekcji neurochirurgicznej, podlegali obserwacji i monitorowaniu badaniami RM, natomiast pozostali pacjenci poddawani byli radioterapii i chemioterapii. Ta strategia uległa zmianie po publikacji w 2024 roku wyników badania z lekiem, będącym inhibitorem IDH. U chorych leczonych pooperacyjnie tym lekiem, w stosunku do chorych poddanych wyłącznie obserwacji wykazano, że zastosowanie inhibitora, u chorych nie wymagających podjęcia natychmiastowej radio- i chemioterapii, pozwala wydłużyć czas do progresji nowotworu i konieczności zastosowania leczenia ratującego. Obecnie, jeśli decyzją konsylium wielospecjalistycznego chory nie wymaga natychmiastowej, pooperacyjnej radio-chemioterapii, do rozważenia jest zastosowanie inhibitora IDH po przejściu procedury kwalifikacji przez wojewódzki nadzór specjalistyczny. Natomiast jeżeli decyzją konsylium chory wymaga wdrożenia radio-chemioterapii, leczenie takie powinno być podjęte bezzwłocznie.
Autor tekstu:
