Osób z amyloidozą transtyretynową (ATTR) przybywa, ale choroba ta jest, niestety, rozpoznawana później niż powinna być rozpoznana. Choć wśród kardiologów rośnie wiedza na temat ATTR, trzeba budować świadomość ogólnie – także wśród lekarzy rodzinnych, internistów i geriatrów, bo problem jest interdyscyplinarny. W ośrodku, którym pracuję, zainicjowaliśmy kominki kardiomiopatii, czyli cykliczne spotkania interdyscyplinarne, podczas których omawiamy przypadki trudnych pacjentów z obszaru kardiomiopatii i rzadkich chorób w kardiologii, w tym tych uwarunkowanych genetycznie. W tych spotkaniach uczestniczą specjaliści różnych dziedzin, nie tylko kardiolodzy wyspecjalizowani w różnego typu zabiegach, także w transplantacjach serca, zabiegach arytmicznych czy leczeniu wad strukturalnych, ale też specjaliści od obrazowania, reumatolodzy, nefrolodzy, neurolodzy, genetyk kliniczny i inni. Moje koleżanki i koledzy mówią, że warto na te spotkania przychodzić, bo zawsze dowiadują się czegoś nowego.
Leczenie kardiomiopatii – Leki z potwierdzoną skutecznością w amyloidozie TTR
Obecnie mamy coraz więcej leków na ATTR charakteryzujących się różnymi mechanizmami działania. Pierwsza grupa to leki stabilizujące cząsteczki transtyretyny, białka krążącego we krwi i pełniącego funkcję transportową.
Fizjologicznie transtyretyna występuje w formie tetrameru – struktury złożonej z czterech połączonych ze sobą podjednostek. U pacjentów z ATTR tetramery te są niestabilne, rozpadają się na poszczególne podjednostki, które przenikają do serca, układu nerwowego i innych narządów, formując w nich złogi amyloidu. Lek, zapobiegając rozpadaniu się transtyretyny na poszczególne podjednostki, nie wycofa wprawdzie ulokowanego już w narządach amyloidu, ale może zapobiec dalszemu jego odkładaniu się w tkankach. Im zatem szybciej rozpoznamy amyloidozę TTR, tym wcześniej zapobiegniemy postępowi tej choroby. W badaniach ATTR-ACT oraz ATTRibute wykazano, że wczesne rozpoczęcie w/w terapii jest bezpieczne, hamuje progresję choroby, częściowo zapobiega pogorszeniu jakości życia i wydolności fizycznej, zmniejsza ryzyko zgonu i zdarzeń sercowo-naczyniowych.
W leczeniu ATTR stosowane są też leki nowszej generacji, które działają według innych mechanizmów, hamując syntezę transtyretyny w wątrobie. Jednym z nich jest terapia, której działanie oparte jest na komplementarności (wzajemnym dopasowaniu) dwóch cząsteczek RNA. Lek ten zawiera cząsteczkę kwasu nukleinowego – siRNA (small interferring RNA) – zaprojektowaną tak, aby blokować syntezę transtyretyny. siRNA łączy się z mRNA – kwasem nukleinowym, na bazie którego powstaje transtyretyna – i tym samym hamuje produkcję tego białka. Stosowany jest już u chorych z polineuropatią występującą w przebiegu ATTR, a niedawno, dzięki ogłoszonym wynikom badania klinicznego HELIOS-B, przynosi korzyści także chorym z kardiomiopatią w przebiegu ATTR. Udowodniono, że strategia terapeutyczna wykorzystująca siRNA jest bezpieczna, poprzez zmniejszenie stężenia transtyretyny we krwi hamuje progresję choroby, zapobiega pogorszeniu jakości życia i wydolności fizycznej, zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.
Nowe badania i programy w ATTR
Obecnie testuje się wiele cząsteczek działających według opisanego mechanizmu siRNA – badania te są na różnych etapach. Trwają też prace nad lekami, które nie tylko spowalniałyby postęp amyloidozy TTR, ale umożliwiłyby także odwrócenie szkód, jakie amyloid poczynił w organizmie. Kandydaci na leki, które umożliwią usunięcie amyloidu z tkanek już są, ale nie mamy jeszcze ostatecznych dowodów odnośnie bezpieczeństwa i skuteczności z badań klinicznych, że substancje te mogą zadziałać tak, iż odwrócą chorobę. Myślę jednak, że pojawienie się takich doniesień to jedynie kwestia czasu. Na razie najwięcej solidnych danych mamy odnośnie skuteczności i bezpieczeństwa leków stosowanych w kardiomiopatii w przebiegu ATTR dla opisanych przeze mnie terapii.
W Polsce uruchomiono program lekowy finansowany przez NFZ, prowadzony przez ośrodki kardiologiczne z zastosowaniem jednego z leków dla chorych z kardiomiopatią w przebiegu ATTR w klasie NYHA I-II – nie włącza się do niego chorych, którzy mają zaawansowaną postać choroby (NYHA III-IV), bo u nich ten lek nie zadziała. Obecnie do tego programu zakwalifikowano ponad 180 osób. W przypadku terapii siRNA nie ma programu lekowego dla chorych z kardiomiopatią w ATTR, ale jest program lekowy finansowany przez NFZ dla pacjentów z ATTR dziedziczną i z objawami ze strony układu nerwowego (tzw. polineuropatią). Potencjalnie, gdyby chory oprócz polineuropatii miał również kardiomiopatię, mógłby także skorzystać z tego programu. Program uruchomiono w tym roku, prowadzony jest przez ośrodki neurologiczne i tam włączani są pierwsi chorzy.
